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Aktuelle Kardiologie 2022; 11(01): 67-74
DOI: 10.1055/a-1582-5100
Kasuistik

Post-Interventionelle subendokardiale “Tamponade“ bei okkulter Koronarperforation während einer komplexen PTCA

Post Interventional Subendocardial Tamponade Following Complex PCI
Mohamed Eltarahony
1   Medizinische Klinik II, Klinikum Weiden, Weiden, Deutschland (Ringgold ID: RIN15018)
,
Thomas Finkenzeller
2   Institut für Radiologische Diagnostik, Interventionelle Radiologie und Neuroradiologie, Klinikum Weiden, Weiden, Deutschland
,
Robert H. G. Schwinger
1   Medizinische Klinik II, Klinikum Weiden, Weiden, Deutschland (Ringgold ID: RIN15018)
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Zusammenfassung

Bei einem Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und Zustand nach aortokoronarer Bypassoperation vor 10 Jahren mit LIMA-Bypass auf LAD und Venenbypass auf RCA wurde bei akuter Dyspnoesymptomatik mit atemabhängigen Beschwerden und erhöhten D-Dimeren zum Ausschluss einer Lungenarterienembolie (LAE) eine Computertomografie (CT 1) durchgeführt und eine LAE ausgeschlossen. Bei fortbestehender Beschwerdesymptomatik und bekannter KHK (koronarer Herzkrankheit) wurde am Folgetag eine Koronarangiografie durchgeführt. Es wurde eine PTCA und Stentimplantation mit sequenzieller Vordilatation der proximalen und der mittleren RCA durchgeführt. Primär zeigte sich ein gutes Ergebnis bei schwierigem PTCA-Verlauf bei ausgeprägter Verkalkung und torquiertem Gefäßverlauf. Noch im Herzkatheterlabor erfolgte das Loading mit Aspirin und Clopidogrel. Nach Beendigung der Untersuchung wurde ein Perikarderguss echokardiografisch ausgeschlossen. Im Rahmen einer Routine-Echokardiografie vor Entlassung zeigte sich eine ausgeprägte echoarme Raumforderung im rechten Ventrikel, die fast das gesamte Ventrikelvolumen ausfüllte, mit Aussparung nur eines kleinen basalen Bereiches. Weder im ersten TTE nach Intervention noch in der initialen CT-Untersuchung (CT 1) war diese Raumforderung nachweisbar. Klinisch blieb der Patient beschwerdefrei. Im dann durchgeführten Kardio-CT (CT 2) und im Kardio-MRT sowie in der transösophagealen Echokardiografie bestätigte sich diese Raumforderung im rechten Ventrikel, welche eine subendokardiale und intramurale Ausbreitung zeigte. Zusammenfassend (Vergleich CT 1 vs. CT 2) zeigte sich somit eine postinterventionelle Tamponade ohne hämodynamische Relevanz am ehesten im Rahmen einer Gefäßverletzung durch den Koronardraht mit aufgetretener okkulter Koronarperforation. Somit können Mikrokoronarperforationen auch im weiteren Verlauf über Tage zu intramuralen Einblutungen (gegenwärtiger Fall) oder zur Ausbildung eines Perikardergusses führen. Echokardiografische Kontrolluntersuchungen auch mehr als 24 Stunden nach Koronarintervention bei komplexen Prozeduren können helfen, diese rechtzeitig zu erkennen. Auch größere intramurale Einblutungen können konservativ beherrschbar bleiben.

Abstract

A 77-year old male presented with dyspnea and with left sided chest pain during exercise for the last four weeks. He had a history of coronary heart disease (bypass surgery 10 years ago) with venous bypass craft to the right coronary artery (RCA) and left internal mammary artery (LITA) to the LAD. Due to nonspecific EKG changes, normal troponin levels but increased D-dimere levels an initial CT-Scan (CT 1) was performed and an acute lung embolism (ALE) could be ruled out. In follow-up the nonspecific chest pain persisted and in consequence a heart catheterisation was performed. The venous bypass craft to the RCA was closed. The arterial bypass (LITA to LAD) was open with normal function. A coronary intervention of the native right coronary artery (RCA) was performed with serial dilations and finally implantation of drug eluting stents into the proximal and middle right coronary artery. The intervention was complex using many balloon dilations and stent implantations. In the Cath-lab the patient was loaded with 500 mg Aspirin and 600 mg Clopidogrel following coronary stenting. The post-procedural echocardiography demonstrated normal findings. In the following day prior to demission of the patient a routine echocardiogram was done which showed a large formation at the right ventricular wall with reduction of the RV-cavity. Therefore, a CT-Scan (CT 2) and NMR-scan of the heart were done and demonstrated an enlargement of the ventricular septum up to 40 mm. An intramyocardial hematoma was suspected and confirmed by the NMR scan. The patient remained hemodynamically stable and was transferred to the cardiac surgery clinic for further monitoring. Following repeated echocardiograms, the patient was discharged on day fourteen. A redo of the echocardiogram four month later showed almost complete regression of the septal hematoma and one year later the patient was still asymptomatic.

Schlüsselwörter

Komplexe PCI - Koronarperforation - intramurales Hämatom - Perikardtamponade

Keywords

PCI - coronary perforation - intramural haematoma - pericardial tamponade


Publication History

Article published online:
20 September 2021

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