Individualisierte Behandlung von differenziertem Schilddrüsenkrebs: Der Wert der Operation in Kombination mit Radiojodbildgebung und -therapie – Ein deutsches Positionspapier aus der Chirurgie und Nuklearmedizin

Zusammenfassung

Die European Thyroid Association (ETA) hat vor Kurzem eine Konsenserklärung zu den Indikationen für die postoperative Radiojodtherapie (RIT) bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkrebs veröffentlicht [1]. In dieser Veröffentlichung werden die Indikationen für eine RIT auf der Grundlage einer individuellen Risikobewertung erörtert. Viele der Schlussfolgerungen dieser Konsenserklärung sind gut begründet und werden von allen beteiligten Disziplinen akzeptiert. Insbesondere aus der Sicht der Nuklearmedizin, die für die Indikationsstellung und Durchführung der RIT verantwortlich ist, bedürfen einige der Empfehlungen jedoch einer weiteren Klärung im Hinblick auf ihre Vereinbarkeit mit bewährten Verfahren und nationalen Versorgungsstandards. Die Beurteilung der Indikationen für eine RIT ist stark von der Abwägung von Nutzen und Risiken abhängig. Auf der Grundlage der langjährigen klinischen Erfahrung in der Nuklearmedizin stellt die RIT ein hochspezifisches Verfahren der Präzisionsmedizin mit nachgewiesener Wirksamkeit und günstigem Nebenwirkungsprofil dar. Dies unterscheidet die RIT deutlich von anderen adjuvanten onkologischen Therapien und hat dazu geführt, dass sich dieses Verfahren als eine in der Regel gut verträgliche, sichere Standardmaßnahme etabliert hat. In Anbetracht des günstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses sollte dieses Verfahren nicht unnötig eingeschränkt werden, um den Patienten Sicherheit zu geben. Dabei müssen sowohl die Interessen der Patienten als auch regionale/nationale Unterschiede berücksichtigt werden. Wir möchten daher den aktuellen Konsens aus Sicht der Autoren kommentieren und Empfehlungen auf der Basis der jeweils veröffentlichten Daten geben.

Modified recommendation 1

The decision to proceed with post-operative RIT should be based on the recommendation of an interdisciplinary tumor board incorporating initial prognostic indicators for thyroid cancer related death and recurrence, including not only the surgical and pathology report, and patient age but also the results of postoperative laboratory and imaging results. The patient should be involved in the decision-making process (“shared decision making”).

Modified recommendation 2

The use of I-131 therapy as adjuvant treatment or treatment of known disease is indicated for patients in the high risk of recurrence category or with known structural disease. In this setting, high activities (≥ 3700 MBq) of radioiodine are preferred over low activities. Individual dosimetry may be considered.

Modified recommendation 3

In the intermediate-risk category, RIT therapy is indicated.

Modified recommendation 4

In low-risk patients, RIT therapy should be performed in patients at stages pT1b-2, N0–1; in stage pT1a RIT may be performed but under consideration of additional risk modifiers (e. g. multifocality, aggressive histology, BRAF mutation).

Modified recommendation 5

Recombinant human TSH and thyroid hormone withdrawal (THW) can both be used for patient preparation for RIT therapy.

Modified recommendation 6

Activities of 1–3.7 GBq may be chosen for ablative/adjuvant treatment, if there is no strong suspicion of residual tumor or of distant metastases. Activities of 1.85–3.7 GBq are favoured under the aspect of adjuvant RIT.

Modified recommendation 7

A postoperative diagnostic functional scan can be helpful as it has been shown to allow individualized patient management.

Modified recommendation 8

A low-iodine diet should be followed for two weeks prior to RIT. Iodine-containing drugs should be avoided.

Geänderte Empfehlung 1

Die Entscheidung, mit der postoperativen RIT fortzufahren, sollte auf der Empfehlung eines interdisziplinären Tumorboards beruhen, das erste prognostische Indikatoren für Schilddrüsenkrebs-bedingte Todesfälle und Rezidive berücksichtigt, wozu nicht nur der chirurgische und pathologische Bericht und das Alter des Patienten gehören, sondern auch die Ergebnisse der postoperativen Labor- und Bildgebungsuntersuchungen. Der Patient sollte in den Entscheidungsprozess einbezogen werden („shared decision making“).

Geänderte Empfehlung 2

Der Einsatz der I-131-Therapie als adjuvante Behandlung oder zur Behandlung einer bekannten Erkrankung ist bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko oder mit bekannter struktureller Erkrankung angezeigt. In diesem Zusammenhang sind hohe Radiojodaktivitäten (≥ 3700 MBq) gegenüber niedrigen Aktivitäten vorzuziehen. Eine individuelle Dosimetrie kann in Betracht gezogen werden.

Geänderte Empfehlung 3

In der mittleren Risikokategorie ist eine RIT-Therapie angezeigt.

Geänderte Empfehlung 4

Bei Patienten mit niedrigem Risiko sollte die RIT-Therapie in den Stadien pT1b-2, N0–1 durchgeführt werden; im Stadium pT1a kann die RIT durchgeführt werden, allerdings unter Berücksichtigung zusätzlicher Risikomodifikatoren (z. B. Multifokalität, aggressive Histologie, BRAF-Mutation).

Geänderte Empfehlung 5

Rekombinantes humanes TSH und Schilddrüsenhormonentzug (THW) können beide zur Vorbereitung der Patienten auf die RIT-Therapie verwendet werden.

Geänderte Empfehlung 6

Aktivitäten von 1–3,7GBq können für die ablative/adjuvante Behandlung gewählt werden, wenn kein dringender Verdacht auf einen Resttumor oder auf Fernmetastasen besteht. Aktivitäten von 1,85–3,7GBq werden unter dem Aspekt der adjuvanten RIT bevorzugt.

Geänderte Empfehlung 7

Ein postoperativer diagnostischer Funktionsscan kann hilfreich sein, da er nachweislich ein individuelles Patientenmanagement ermöglicht.

Geänderte Empfehlung 8

Vor der RIT sollte 2 Wochen lang eine jodarme Diät eingehalten werden. Jodhaltige Medikamente sollten vermieden werden.

Publication History

Article published online:
17 March 2022

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