Zusammenfassung
Hintergrund Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), BRAF- und MEK-Inhibitoren haben die Prognose von
Patienten mit metastasiertem malignem Melanom entscheidend verbessert. Nichtsdestotrotz
spricht ein erheblicher Prozentsatz nicht oder nur vorübergehend auf diese modernen
Therapien an. Insbesondere bei Patienten mit BRAF-Wildtyp-Melanom sind die Therapieoptionen
nach Versagen von ICI limitiert.
Kasuistik Eine 24-jährige Patientin stellte sich im Dezember 2015 mit einem akrolentiginösen
malignen Melanom am linken Fußballen im Tumorstadium IIB (pT4a, pN0, cM0, Infiltrationstiefe
7,95 mm, BRAF-V600-Wildtyp) vor, das leitliniengerecht operativ versorgt und für 18
Monate adjuvant mit Interferon-alpha behandelt wurde. Nach Diagnose von zwei Lymphknotenmetastasen
links inguinal und radikaler Lymphknotendissektion erhielt die Patientin für 12 Monate
eine adjuvante Therapie mit Nivolumab. Nach einem 10-monatigen tumorfreien Intervall
ohne Therapie erbrachte das Staging eine paraaortale Lymphknotenmetastase. Gemäß Tumorkonferenz-Beschluss
wurde bei nunmehr vorliegendem Stadium IV eine Immunkombinationstherapie mit Nivolumab
und Ipilimumab begonnen, die nach 2 Gaben aufgrund einer Autoimmunkolitis und -hepatitis
Grad 3 beendet und auf eine Nivolumab-Monotherapie umgestellt wurde. Bei erneutem
Tumorprogress auch nach Metastasenresektion und fehlender Möglichkeit einer Studienteilnahme
wurde eine palliative Chemotherapie mit Dacarbazin 850 mg/m2 alle 3 Wochen eingeleitet. Hiermit ließ sich nach 4 Zyklen eine partielle Remission
und nach 10 Zyklen eine Komplettremission erzielen, die nunmehr seit 10 Monaten ohne
Therapie anhält.
Diskussion Es gibt Hinweise darauf, dass die Effektivität einer Chemotherapie nach vorangegangener
Immuncheckpoint-Inhibition höher ist als ohne diese Vortherapie, möglicherweise durch
einen immunmodulatorischen Effekt der Chemotherapie, der synergistisch mit einer Immunaktivierung
durch ICI wirkt. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapiesequenz beim Melanom
vor, bei denen es sich ausschließlich um retrospektive Analysen handelt. Diese weisen
auf einen klinischen Nutzen der Therapiesequenz hin, wenngleich die Evidenz hierfür
sehr gering ist. Die meisten Patienten, die nach einer Vortherapie mit ICI auf Dacarbazin
oder andere Chemotherapien ansprechen, erreichen eine partielle Remission. Anhaltende
Komplettremissionen wie bei unserer Patientin sind eine Rarität.
Abstract
Background Immune checkpoint inhibitors (ICI), BRAF and MEK inhibitors have improved the prognosis
of patients with metastatic melanoma significantly. Nevertheless, a considerable proportion
are non-responders or respond only temporarily to these modern therapies. Particularly
for patients with BRAF wild-type melanoma, treatment options after failure of ICI
are limited.
Case report A 24-year-old patient presented in December 2015 with an acrolentiginous malignant
melanoma on the ball of the left foot in tumor stage IIB (pT4a, pN0, cM0, infiltration
depth 7,95 mm, BRAF V600 wild-type), which was treated surgically according to guidelines
and adjuvantly with interferon-alpha for 18 months. After diagnosis of two lymph node
metastases in the left inguinal region and radical lymphadenectomy, the patient received
an adjuvant therapy with nivolumab for 12 months. After a 10-month tumor-free interval
off therapy, staging revealed a paraaortic lymph node metastasis. Following the decision
of the tumor board, an immune combination therapy with nivolumab and ipilimumab was
started in the presence of tumor stage IV, which was stopped after 2 cycles due to
autoimmune colitis and hepatitis grade 3 and switched to nivolumab monotherapy. Due
to further tumor progression even after resection of metastases and lack of an opportunity
for study participation, palliative chemotherapy with dacarbacine 850 mg/m2 every 3 weeks was initiated. This led to partial remission after 4 cycles and complete
remission after 10 cycles, which continues now for 10 months without treatment.
Discussion There is evidence that the efficacy of chemotherapy is increased after preceding
immune checkpoint inhibition, possibly by an immunomodulatory effect of chemotherapy
acting synergistically with immune activation by ICI. Only few studies on this treatment
sequence in melanoma are available to date, which are exclusively retrospective analyses.
They point to a clinical benefit of the treatment sequency, although evidence for
this is very low. Most patients who respond to dacarbacine or another chemotherapy
after pretreatment with ICI achieve a partial remission. Durable complete remissions
as observed in our patient are extremely rare.
Schlüsselwörter
Melanom - Chemotherapie - Dacarbazin - Immuncheckpoint-Inhibitoren - Nivolumab
Keywords
melanoma - chemotherapy - dacarbazine - immune checkpoint inhibitors - nivolumab
