Zusammenfassung
Hintergrund
In Deutschland besteht seit dem 31.12.2018 eine Meldepflicht für bedeutsame Vorkommnisse
gegenüber der jeweils zuständigen Behörde (§ 108 Strahlenschutzverordnung (StrlSchV)).
Diese übermitteln nach Prüfung und Bewertung der Meldung relevante Informationen über
ein webbasiertes Meldesystem (BeVoMed) an das Bundesamt für Strahlenschutz (BfS).
Das BfS veröffentlicht daraus gewonnene Erkenntnisse. Die vorliegende Arbeit untersucht
bedeutsame Vorkommnisse bei Röntgenanwendungen am Menschen.
Methode
Die vorliegende Auswertung berücksichtigt alle Meldungen zu Röntgenuntersuchungen
und -interventionen zwischen 01/2019 und 10/2023, für welche bis zum Stichtag (31.10.2023)
eine Abschlussmeldung mit Detailinformationen vorlag. Statistisch ausgewertet wurden:
Einordnung als Vorkommnis (§ 1 Abs 22 StrlSchV), Bedeutsamkeit (§ 108 StrlSchV), Klassifikation
nach Anlage 14 StrlSchV, Zuordnung zu den Versorgungsformen im deutschen Gesundheitssystem
sowie die zeitliche Entwicklung der Meldefrequenz über den Auswertewertezeitraum.
Zudem wurden die Meldungsinhalte systematisch bezüglich auffälliger Häufungen und
typischer Probleme ausgewertet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung
Zum Stichtag lagen dem BfS 383 Meldungen (355 abgeschlossene) vor. 252 Meldungen (228
zur Röntgendiagnostik, 24 zur Röntgenintervention) betrafen bedeutsame Vorkommnisse
und gingen in die detaillierte Auswertung ein. Für die Röntgendiagnostik zeigt sich
ein Anstieg der Meldefrequenz über den Auswertezeitraum, bezüglich der Intervention
war kein Trend erkennbar. Die meisten bedeutsamen Vorkommnisse betrafen Anwendungen
bei Einzelpersonen (Kategorie I, Kriterium 2a; Kategorie II, Kriterium 2a/3a) im stationären
Bereich – insbesondere in Krankenhäusern der Maximalversorgung. Ein Problemfeld bildete
die fehlerhafte Parameter-/Protokollanwahl, daneben kam es zu Problemen und Fehlern
in Zusammenhang mit der Kontrastmittelgabe. Trotz der insgesamt positiven Entwicklung
stellt die weitere Etablierung eines angemessenen Problembewusstseins und einer entsprechenden
Fehlerkultur eine Herausforderung dar.
Kernaussagen
In der Röntgendiagnostik nimmt die Meldefrequenz bedeutsamer Vorkommnisse zu.
Die meisten Vorkommnisse betrafen CT-Untersuchungen aus dem stationären Bereich.
Parameter-/Protokollwahl und Kontrastmittelgabe sind Hauptproblemfelder, letzteres
häufig im Zusammenhang mit Bolus-Tracking.
Bei der Einordnung eines Vorkommnisses als bedeutsam und meldepflichtig bestehen noch
Unklarheiten.
Zitierweise
Schlüsselwörter significant incidents - incident reporting system - radiation safety - diagnostic
radiology - interventional procedures
