Die ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz im Spiegel aktueller Evidenz

Die ESC-Leitlinien zur Herzinsuffizienz aus dem Jahr 2021 und deren Aktualisierung von 2023 bieten wichtige Empfehlungen für die Diagnose und Therapie dieser weit verbreiteten Erkrankung [1] [2]. Doch wie relevant sind diese Leitlinien angesichts neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse? Dieses Review beleuchtet den aktuellen Stand der Evidenz und zeigt auf, welche Empfehlungen nach wie vor tragfähig sind und wo sich seitdem Forschungslücken oder neue Ansätze ergeben haben.

Kernaussagen

• Die Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz (HI) hat sich in den letzten 30 Jahren signifikant verändert und zu einer Senkung der Mortalität und der Krankenhausaufenthaltsrate bei Patienten mit HFrEF geführt, dennoch ist die 5-Jahres-Mortalität bei > 50 %.

• Bei HFrEF besteht die Basistherapie aus ACE-Hemmern/ARBs/ARNI, BB, MRAs und SGLT-2-Hemmern.

• Optimalerweise sollte die Herzinsuffizienztherapie von Beginn an mit Substanzen aus allen 4 evidenzbasierten Medikamentenklassen eingeleitet werden und, sofern verträglich, schrittweise bis zur Zieldosis aufdosiert werden.

• Weitere Therapieoptionen für Patienten mit HFrEF sind: bei Sinusrhythmus und HI > 70 bpm Ivabradin, bei Linksschenkelblock/kardialer Resynchronisationstherapie, zudem ICD, wenn Ejektionsfraktion bei < 35 %. Bei symptomatischer sekundärer hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz unter optimaler Therapie kommt die TEER für die Mitralklappe in Betracht.

• Patienten mit HFmrEF haben die gleiche medikamentöse Therapieempfehlung wie Patienten mit HFrEF.

• Die Therapieoptionen für Patienten mit HFpEF umfassen die gezielte Einstellung von Risikofaktoren, den Einsatz von SGLT-2-Inhibitoren sowie Finerenon, wie neue Studien belegen. Bei adipösen Patienten (BMI > 30 kg/m²) können zudem GLP-1-Agonisten eine vielversprechende Behandlungsoption darstellen.

Schlüsselwörter

Herzinsuffizienz - Therapie - Medikamente - ESC-Leitlinien

Publication History

Article published online:
11 September 2025

• Literatur

• 1 McDonagh TA, Metra M, Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021; 42: 3599-3726
• 2 McDonagh TA, Metra M, Adamo M. et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Wi. Eur Heart J 2023; 44: 3627-3639
• 3 Abdin A, Anker SD, Butler J. et al. ‘Time is prognosis’ in heart failure: time-to-treatment initiation as a modifiable risk factor. ESC Heart Fail 2021; 8: 4444-4453
• 4 Abdin A, Bauersachs J, Frey N. et al. Timely and individualized heart failure management: need for implementation into the new guidelines. Clin Res Cardiol 2021; 110: 1150-1158
• 5 Khan MS, Shahid I, Bennis A. et al. Global epidemiology of heart failure. Nat Rev Cardiol 2024; 21: 717-734
• 6 Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H. et al. Universal Definition and Classification of Heart Failure: A Report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, Japanese Heart Failure Society and Writing Committee of the Universal Definition o. J Card Fail 2021; 27: 387-413
• 7 Berliner D, Hänselmann A, Bauersachs J. The treatment of heart failure with reduced ejection fraction. Dtsch Arztebl Int 2020; 117: 376-386
• 8 McMurray JJV, Packe M, Desai AS. et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004
• 9 Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD. et al. Angiotensin–Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380: 539-548
• 10 Kotecha D, Holmes J, Krum H. et al. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: An individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014; 384: 2235-2243
• 11 Maron BA, Leopold JA. Aldosterone receptor antagonists: Effective but often forgotten. Circulation 2010; 121: 934-939
• 12 Pitt B, Zannad F, Remme WJ. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341: 709-717
• 13 Zannad F, McMurray JJV, Krum H. et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364: 11-21
• 14 Abdin A, Bauersachs J, Soltani S. et al. A practical approach to the guideline-directed pharmacological treatment of heart failure with reduced ejection fraction. ESC Heart Fail 2023; 10: 24-31
• 15 McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE. et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced ejection fraction. N Engl J Med 2019; 381: 1995-2008
• 16 Packer M, Anker SD, Butler J. et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med 2020; 383: 1413-1424
• 17 Voors AA, Angermann CE, Teerlink JR. et al. The SGLT2 inhibitor empagliflozin in patients hospitalized for acute heart failure: a multinational randomized trial. Nat Med 2022; 28: 568-574
• 18 Griffin M, Rao VS, Ivey-Miranda J. et al. Empagliflozin in Heart Failure: Diuretic and Cardiorenal Effects. Circulation 2020; 142: 1028-1039
• 19 Swedberg K, Komajda M, Böhm M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010; 375: 875-885
• 20 Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Review. JAMA 2020; 324: 488-504
• 21 Becher PM, Schrage B, Benson L. et al. Phenotyping heart failure patients for iron deficiency and use of intravenous iron therapy: data from the Swedish Heart Failure Registry. Eur J Heart Fail 2021; 23: 1844-1854
• 22 Abdin A, Böhm M. [Therapy of heart failure with reduced pump function]. Dtsch Med Wochenschr 2024; 149: 157-165
• 23 Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD. et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020; 396: 1895-1904
• 24 Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC. et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet 2022; 400: 2199-2209
• 25 Mentz RJ, Garg J, Rockhold FW. et al. Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency. N Engl J Med 2023; 389: 975-986
• 26 Martens P, Augusto SN, Mullens W. et al. Meta-Analysis and Metaregression of the Treatment Effect of Intravenous Iron in Iron-Deficient Heart Failure. Heart Fail 2024; 12: 525-536
• 27 Cleland JGF, Daubert J-C, Erdmann E. et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 1539-1549
• 28 Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I. et al. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy by QRS morphology in the multicenter automatic defibrillator implantation trial-cardiac resynchronization therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011; 123: 1061-1072
• 29 Nägele H, Gröene E, Stierle D. et al. Analysis of causes of death in patients with implanted defibrillators. Clin Res Cardiol 2021; 110: 895-904
• 30 Køber L, Thune JJ, Nielsen JC. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016; 375: 1221-1230
• 31 Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; 379: 2307-2318
• 32 Stone GW, Abraham WT, Lindenfeld J. et al. Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2023; 388: 2037-2048
• 33 Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G. et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; 379: 2297-2306
• 34 Anker SD, Friede T, von Bardeleben RS. et al. Transcatheter Valve Repair in Heart Failure with Moderate to Severe Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2024; 391: 1799-1809
• 35 Anker MS, Porthun J, Schulze PC. et al. Percutaneous Transcatheter Edge-To-Edge Repair for Functional Mitral Regurgitation in Heart Failure: A Meta-Analysis of 3 Randomized Controlled Trials. J Am Coll Cardiol 2024; 84: 2364-2368
• 36 Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ. et al. Vericiguat in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med 2020; 382: 1883-1893
• 37 Teerlink JR, Diaz R, Felker GM. et al. Cardiac Myosin Activation with Omecamtiv Mecarbil in Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2021; 384: 105-116
• 38 Mebazaa A, Davison B, Chioncel O. et al. Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure (STRONG-HF): a multinational, open-label, randomised, trial. Lancet 2022; 400: 1938-1952
• 39 Rashid AM, Khan MS, Fudim M. et al. Management of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Curr Probl Cardiol 2023; 48: 101596
• 40 Talha KM, Butler J. Breakthroughs in the treatment of heart failure with mildly reduced and preserved ejection fraction. Clin Cardiol 2022; 45 (Suppl. 1) S31-S39
• 41 Abdin A, Böhm M, Shahim B. et al. Heart failure with preserved ejection fraction epidemiology, pathophysiology, diagnosis and treatment strategies. Int J Cardiol 2024; 412: 132304
• 42 Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF. et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2014; 370: 1383-1392
• 43 Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M. et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med 2024; 391: 1475-1485
• 44 Kosiborod MN, Abildstrøm SZ, Borlaug BA. et al. Semaglutide in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2023; 389: 1069-1084
• 45 Packer M, Zile MR, Kramer CM. et al. Tirzepatide for Heart Failure with Preserved Ejection Fraction and Obesity. N Engl J Med 2025; 392: 427-437
• 46 Abdin A, Jhund PS. Implementation of guideline-directed medical therapy for heart failure: Progress achieved, work ahead!. Eur J Heart Fail 2024; 8: 2258-2260
• 47 Abdin A, Wilkinson C, Aktaa S. et al. European Society of Cardiology quality indicators update for the care and outcomes of adults with heart failure. The Heart Failure Association of the ESC. Eur J Heart Fail 2024; 26: 1867-1875