Sicherer Umgang mit Lokalanästhetika

Ein Todesfall in Großbritannien nach routinemäßiger Hüft TEP und postoperativer Infiltrationsanästhesie mit Ropivacain zur Schmerztherapie hat die Diskussion über den Umgang mit Lokalanästhesie wieder befeuert. Hier wurde auf Grund einer Verkettung von Fehlern und der daraus resultierenden nicht durchgeführten Verdünnung des verwendeten Lokalanästhetikums Ropivacain 2%, eine tödliche Überdosierung bei einer 47-jährigen Patientin verursacht [1].

In den letzten Jahren war die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) aufgrund der mäßigen Datenlage zu den verwendeten Höchstmengen der Lokalanästhetika (LA) und der Diskussion um den potentiellen Off-Label-Use bei der Anwendung, immer wieder Gegenstand vieler Diskussionen [2] [3]. Die Datenlage ist hier nur bei der Verwendung von Prilocain, Lidocain und Articain gut [4] [5] [6] [7]. Es gibt in der Literatur einen beschriebenen Todesfall bei der Verwendung von Mepivacain in Kombination mit Lidocain zur Liposuktion, wobei eine Überdosierung von Mepivacain für den Tod der Patientin ursächlich war [8].

Das Problem beim Umgang mit Lokalanästhetika beginnt beim mangelnden Wissen über grundsätzliche Dosierungen und Höchstmengen der Lokalanästhetika. Insbesondere langwirksame Lokalanästhetika (Ropivacain, Bupivacain) sollten aufgrund ihrer deutlich höheren Toxizität nur bis zur zulässigen Höchstmenge eingesetzt werden. In der TLA sind sie nicht notwendig, aufgrund der sowieso prolongierten Wirkung der LA in der TLA. Nur Breuninger hat die Verwendung von Ropivacain in seiner Form der TLA als „subkutane Infusionsanästhesie“ propagiert, jedoch unter strenger Einhaltung der Grenzdosen ([Tab. 1]) [9].

Tab. 1 Grenzdosen und Toxizität der Lokalanästhetika.

	Rel. Wirkstärke	Rel. Toxizität	Plasmaprotein- bindung (%)	Wirkdauer (min)	Zugelassene Grenzdosen laut Fachinfo (mg/KgKG)	Unbedenkliche Grenzdosen in der TLA (mg/KgKG)	Toxikologische Grenzwerte (µg/mL Plasma)
Procain	1	1	5,8	2–4
Articain	3–4	0,5	95	20–75	7	20	5
Lidocain	3–4	1	64	60–120	7	28	5
Mepivacain	3–5	1	78	90–180	7	Keine Daten	5
Prilocain	3–4	0,5	40–50	60–120	8,5	20	5
Ropivacain	14		94	300–480	4	keine Daten	4
Bupivacain	16	Hohe Kardiotoxizität	96	360–540	2	keine Daten	1,5

Als Basis wurde das Esther-Lokalanästhetikum Procain willkürlich auf 1 gesetzt. Aufgrund der geringeren Kardiotoxizität und der hohen offiziell zugelassenen Grenzdosen hat sich in Deutschland Prilocain in der TLA schnell verbreitet. Articain hat eine hohe Plasmaproteinbindung und sehr geringe Toxizität, jedoch eine zu kurze Wirkdauer. Lidocain wird vor allem bei der Liposuktion und in den USA generell eingesetzt, zunehmend auch wieder in Deutschland. Die Datenlage zu Mepivacain in der TLA ist schlecht [10] [11].

Rezepturen für eine 0,069%ige TLA-Lösung bei Verwendung in der Varizenchirurgie zeigt die [Tab. 2] ([Tab. 2]). In der Praxis wird zur Vereinfachung mit einer 0,07%igen Lösung gerechnet. Das Lokalanästhetikum kann bei Bedarf ausgetauscht werden. Die übrigen Zusätze bleiben davon unbeeinflusst [12].

Tab. 2 Rezepturen für eine 0,069%ige TLA-Lösung zur Verwendung in der Varizenchirurgie.

Standartrezeptur für die Varizenbehandlung (0,069%ige Lösung)
Substanz	Menge (mL)
NaCl-Lösung 0,9%	3.000
Prilocain (Lidocain) 1%	225
Natriumhydrogenkarbonat 8,4%	24
Epinephrin 1:1.000	3
Alternativrezeptur bei geringerem Bedarf (0,069%ige Lösung)
Substanz	Menge (mL)
NaCl-Lösung 0,9%	1.000
Prilocain (Lidocain) 1%	75
Natriumhydrogenkarbonat 8,4%	8
Epinephrin 1:1.000	1

Im täglichen Umgang sollte man sich in der Phlebologie auf die Verwendung von mindestens zwei mittellang wirksamen Amid-Typ Lokalanästhetika konzentrieren, deren Toxizitätsprofile und Maximaldosierungen dem Anwender gut bekannt sind. Mehrere sind wegen der regelmäßigen Lieferschwierigkeiten einzelner Substanzen, notwendig. Die Symptome einer LAST (Local Anesthethic systemic toxicity) mit zentralnervösen Symptomen, Krämpfen und konsekutivem Herzversagen müssen alle Anwender kennen. Zur Therapie können eventuell Lipidinfusionen hilfreich sein. Reanimationen dauern lange, Adrenalin und Noradrenalin sollten nicht zu forciert eigesetzt werden [11].

Grundsätzlich muss bei der Anwendung von Lokalanästhesie zu jedem Zeitpunkt der Infiltration, die Maximaldosis in mg und damit auch das Gewicht des Patienten bekannt sein, außerdem die Konzentration und Art des verwendeten Lokalanästhetikums. Konzentrationsrechnung und sicherer Umgang mit der Berechnung der applizierten Menge bei der Infiltration sind zwingend notwendig. Digitalisierte Umrechnungsprogramme, die nach der Infiltration die applizierte Gesamtmenge des verwendeten Lokalanästhetikums berechnen, machen die Dokumentation einfacher. Sie verführen jedoch dazu, bei der Applikation nicht mitzurechnen. Bei Ropivacain ist mittlerweile nicht mehr die Konzentration, sondern der Wirkstoffgehalt pro mL angegeben, was das Rechnen erleichtert. Dies wäre auch bei anderen Lokalanästhetika wünschenswert.

Bei der Überschreitung der in der Produktinformation angegebenen Höchstdosen im Rahmen der TLA begibt sich der Anwender in den Off-Label-Use. Dies setzt den sicheren Umgang mit der TLA voraus und auch das Wissen, dass die Daten zur TLA (erhöhte Maximaldosen) nur gelten, wenn keine Bestandteile weggelassen werden, Insbesondere das Adrenalin. Dieses sorgt auch für eine bessere Qualität der Analgesie. Nur dann gilt auch der Name TLA, ansonsten handelt es sich um eine verdünnte Infiltrationsanästhesie.

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
28. November 2025

• Literatur

• 1 Tay JQ, Nagy E, Emin AA. et al. Beyond the needle: Lessons from the Gibson tragedy and strategies for enhancin local and regional anesthetic safety. JPRASurg 2024; 99: 252-253
• 2 Frings N, Glowacki P, Greiner A. et al. Off-label-Use der Tumeszenzlokalanästhesie bei endovenösen und operativen Verfahren. Phlebologie 2016; 45 (04) 234-238
• 3 Van Aken H, Biscoping J, Klose R. et al. Tumeszenz-Lokalanästhesie. Stellungnahme des wissenschaftlichen Arbeitskreises Regionalanästhesie der DGAI. Anästhesiologie&Intensivmedizin 2000; 41: 114-415
• 4 Klein JA. The tumescent technique for liposuction surgery. American Journal of Cosmetic Surgery 1987; 4 (04) 263-267
• 5 Klein JA, Jeske DR. Estimated Maximal Safe Dosages of Tumescent Lidocain. Anesth Analg 2016; 122 (05) 1350-1359
• 6 Bruning G, Teichler A, Standl T. et al. Prilocaine phamacokinetics and the influence of vitamin C on methaemoglobin concentrations in tumescent anästhesia. Phlebologie 2007; 36: 145-150
• 7 Bruning G, Rasmussen H, Teichler A. et al. Pharmakokinetik von Articain in der Tumeszenzlokalanästhesie. Phlebologie 2010; 39: 218-225
• 8 Martinez MA, Ballesteros S, Segura LJ. et al. Reporting a fatality during tumescent Liposuction. Forensic Sc Int 2008; 178 (01) e11-e16
• 9 Breuninger H, Schimek F, Heeg P. Subcutaneous infusion anesthesia with diluted mixtures of prilocain and ropivacain. Langenbecks Arch Surg 2000; 385 (04) 284-289
• 10 Freitag B. Repetitorium Anästhesiologie, Schmerztherapie und Notfallmedizin in Berlin vom 19–26. Februar 2011. In: Deutsche Akademie für Anästhesiologische Fortbildung.
• 11 Zink W, Ulrich M. Clinical use and toxicity of local anesthetics. Anästh Intensivmed 2018; 50: 716-728
• 12 Bruning G, Altmann B. Moderne Varizenchirurgie. Hautarzt 2011; 62 (05) 347-353