Radiologische Bildgebung primärer ZNS-Lymphome

Das primäre ZNS-Lymphom (PZNSL) ist ein extranodales auf das Zentralnervensystem beschränktes Lymphom. 93 % aller ZNS-Lymphome sind primär. Typischerweise werden Lymphome in Hodgin- und Non-Hodgkin-Lymphome eingeteilt mit einer primär extranodalen Manifestation in 5 % bzw. 30 % aller Fälle. Primäre Lymphome sind in 98 % der Fälle B-Zell-Lymphome. Selten werden T-Zell-, Burkitt-Lymphom und großzellige anaplastische Typen diagnostiziert.

Mit zunehmender Häufigkeit stellt das primäre ZNS-Lymphom, sowohl in der immunkompetenten als auch in der immunkompromittierten Bevölkerung, 1 % aller Lymphome und sogar 16 % aller primären Hirntumoren (Koeller KK et al. RadioGraphics 1997; 17: 1497–1526). Ätiologische Faktoren sind angeborene oder erworbene Immundefekte und eine EBV-Infektion.

Das primäre ZNS-Lymphom vom B-Zell-Typ tritt typischerweise um das 50. Lebensjahr auf, Männer sind häufiger betroffen. Das häufigste Symptom zu Beginn ist eine Wesensänderung gefolgt von Erbrechen, Cephalgien, Hemiparese, zerebellären Ausfällen, Hirnnervenlähmungen und Sehstörungen (Koeller KK et al. RadioGraphics 1997; 17: 1497–1526, Coulon A et al. Eur Radiol 2002; 12: 329–340). Die Liquoranalyse erbringt nur in weniger als der Hälfte der Patienten mit primärem B-Zell-ZNS-Lymphom eine zytopathologische Diagnose.

Am häufigsten kommen die primären Non-Hodgkin-B-Zell-ZNS-Lymphome vor. Histologisch stellen sich PZNSL typischerweise als angiozentrische Tumoren dar, die perivaskuläre Manschetten aus Tumorzellen bilden, welche das hirneigene Parenchym entweder einzeln diffus oder als kompakte Zellansammlungen infiltrieren. Makroskopisch findet man einzelne oder multiple Raumforderungen in den Hemisphären. Normalerweise sind Lymphome scharf abgrenzbar. Manchmal imponieren sie jedoch auch durch infiltratives Wachstum.

Die neuroradiologische Bildgebung zeigt Solitärläsionen, welche meist supratentoriell in der weißen Substanz des Frontal-, des Parietallappens oder in den subependymalen Regionen gelegen sind. Die Läsionen können aber auch in den tiefen Schichten der grauen Substanz und auch multizentrisch vorkommen (Abb. [1a], [1b], [1c]). Bei 12 % der B-Zell-PZNSL sind die Leptomeningen betroffen (Koeller KK et al. RadioGraphics 1997; 17: 1497–1526, Thurnher MM et al. Neuroradiology 2001; 43: 29–35). Im CCT zeigen sich normalerweise iso- oder hyperdense Läsionen, möglicherweise aufgrund der hohen Zelldichte (Abb. [2a], [2b]). Nahezu alle Läsionen weisen eine homogene KM-Anreicherung auf (Abb. [3a]). Bei immunkompromittierten Patienten ist eine kranzförmige KM-Aufnahme häufiger zu finden. Im MRT stellen sich PZNSL vom B-Zell-Typ als scharf begrenzte Raumforderungen dar, die isointens bis hypointens in den T1-gewichteten und meist hypointens in den T2-gewichteten Sequenzen imponieren. Läsionen, die das Corpus callosum überschreiten zeigen eine typische Schmetterlingsformation (Abb. [3b], [3c], [3d], [3e]). Dieses Bild ist auch für das Glioblastoma multiforme charakteristisch. Selten finden sich Nekrosen, zystischer Umbau, Kalzifikationen oder Einblutungen (Abb. [4a], [4b], [4c]). Nahezu alle Läsionen weisen ein homogenes Kontrastmittelenhancement auf (Abb. [5]). Unter Behandlung mit Steroiden wird der Tumor kleiner und kann "verschwinden", was die Möglichkeit einer histologischen Sicherung der Diagnose stark einschränkt. Lymphome lassen sich aufgrund ihrer hohen Zelldichte im CCT im Vergleich zur grauen Substanz übermäßig hyperdens und in der MRT im Vergleich zur weißen und grauen Substanz hypointens in den T2-gewichteten MRT-Sequenzen darstellen. Auf diffusionsgewichteten Aufnahmen stellen sich Lymphome generell hyperintens im Vergleich zur grauen Substanz und iso- bis hypointens auf Apparent Diffusion Coefficient (ADC)-Maps dar (Abb. [3d], [3e]).

Abb. 1 (axiale native CT und KM-angehobene CT sowie koronare Gd-angehobene T1-gewichtete Aufnahmen) In der nativen CT (a): bereits leicht hyperdenser Tumor (Pfeil) im Bereich des Mittelhirnes, des Thalamus und der Stammganglien rechts-betont. Nach i.v. KM-Applikation typische homogene Tumorkontrastierung (Pfeil, b). In der Gd-angehobenen T1-gewichteten MRT zeigte sich eine Schrankenstörung im Bereich der Hirnschenkel beidseits sowie punktförmig im Bereich der Stammganglien beidseits und im Bereich der Virchow-Robin-Räume. Auffälliges lepto-meningeales Enhancement, was die Cisterna ambiens auskleidet und auf den Hypophysenstiel mit Beteiligung beider N. occulomotorii und innerhalb des 4.Ventrikels übergreift (Pfeile, c).

Abb. 2a (axiale native CT sowie FLAIR-Sequenz) Darstellung eines ausgeprägten fingerförmigen Marklagerödems links temporo-parieto-okzipital (langer Pfeil) angrenzend an eine girlandenförmig (kurze Pfeile), vorwiegend den Gyri folgende, im nativen T1-gewichteten Bild hypointense, im T2-FLAIR-Bild partiell hypo/hyperintense (Pfeil, b), teilweise diffusionsgestörte und kräftig KM-aufnehmende Raumforderung.

Abb. 3 (axiale KM-angehobene CT; koronare Gd-angehobene T1-gewichtete, sagittale T2-gewichtete- und diffusionsgewichtete + ADC-Map-Aufnahmen). Es findet sich eine ausgeprägte, hyperdense, homogen und intensiv KM-aufnehmende tumoröse Formation, vor allem im Splenium corporis callosi bilateral gelegen und bis in das periventrikuläre Marklager hineinreichend (Pfeil, a). Ausgeprägte, umgebende Hypodensitäten im peritrigonalen Marklager. MRT: Supratentoriell zeigt sich eine in der sagittalen T2-Sequenz eine zum Kortex isointense, parenchymatöse Raumforderung im hinteren Anteil des Corpus callosum sowie dem Splenium (Pfeil, b). Nach Kontrastmittelgabe zeigt diese eine homogene Schrankenstörung (Pfeil, c). Diese parenchymatöse Raumforderung mit einem Diameter von ca. 43 x 33 x 41 mm ist in der diffusionsgewichteten Bildgebung signalhyperintens (Pfeil, d). Die ADC-Map zeigt dabei eine deutliche Signalabsenkung (Pfeil, e).

Abb. 4 (axiale native CT und T1-gewichtete MRT mit und ohne i.v. Kontrastierung) Raumforderung links-hemisphärisch mit Mittellinienverlagerung nach rechts, die sich nahezu Hirnparenchym-isodens und mit deutlichem perifokalem Ödemsaum darstellt (Pfeil, a). Ähnlicher Berfund auch in der nativen T1-gewichteten Sequenz (Pfeil, b). Randständige Kontrastmittelaufnahme mit zentraler Hypointensität und perifokalem Ödem (Pfeil, c).

Abb. 5 (koronare Gd-angehobene T1-gewichtete MRT-Aufnahme) Nachweis einer deutlichen Raumforderungswirkung ausgehend von den linksseitigen Basalganglien. Aufgrund der Raumforderungswirkung ist der linke Seitenventrikel komprimiert, das Vorderhorn angehoben. Es besteht eine beginnende subfalxiale Mittellinienverlagerung nach rechts. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich ein homogenes, intensives Enhancement im Thalamus (Pfeil).

Ähnlich zur kontrastverstärkten CT (CECT), lässt sich in kontrastmittelangehobenen T1-Sequenzen eine starke homogene Anreicherung bei immunkompetenten Patienten nachweisen, während bei immunkompromittierten Patienten die Anreicherung eher peripher zu sehen ist. In der Magnetresonanzspektroskopie ist der Cholin-Peak erhöht und der N-Acetyl-Aspartat-(NAA)-Peak erniedrigt. Die MRT-Perfusion zeigt ein erhöhtes relatives zerebrales Blutvolumen (rCBV).

Im Gegensatz zu High-grade-PZNSL präsentieren sich Low-grade-PZNSL mit variabler und atypischer radiologischer Morphologie. Dabei ist die Hyperintensität in T2-gewichteten Bildern und das Vorkommen in tiefen Hirnstrukturen und Rückenmark mit sowohl moderater als auch inhomogener oder nicht vorhandener Kontrastaufnahme häufig.

Die ¹⁸FDG-PET zeigt eine starke Aufnahme, da Lymphome hypermetabolisch sind. Mittels eines SUVmax von 15,0 als Grenzwert zur Diagnostik von Lymphomen, ist die Unterscheidung zu hochdifferenzierten Gliomen verlässlich (Kosaka N et al. AJR 2008; 190: 365–369). Zusätzlich kann 201-Thallium zur Differenzierung gegenüber Toxoplasmose insbesondere bei HIV-Patienten verwendet werden.

Obwohl eine Ausdehnung von PZNSL in die Leptomeningen häufig vorkommt, ist ein primäres leptomeningeales Lymphom selten und tritt in weniger als 8 % aller Fälle eines PZNSL auf (Abb. [1], [3], [5]) (Lachance DH et al. Neurology 1991; 41: 95–100). Die sogenannte meningoenzephalopathische Form ist durch einen multifokalen subependymalen Tumor gekennzeichnet, der den benachbarten Plexus choroideus, das Corpus callosum und das Kleinhirn betrifft (Abb. [1c]). Klinisch stellt sich ein primäres leptomeningeales Lymphom ähnlich einem B-Zell-PZNSL dar, kann jedoch zusätzlich durch Schwindel, Tinnitus, spinale Neuropathien und Meningismus imponieren. Die Diagnose ist häufig schwer zu stellen, da die klinischen Befunde meist eine Meningoenzephalitis oder andere Ursachen vermuten lassen, die mit einem erhöhten intrakraniellen Druck einhergehen. Die Liquoranalyse bei Patienten mit primärem leptomenigealen Lymphom konnte kein konstantes Vorkommen maligner Zellen belegen (10 %). Die neuroradiologische Bildgebung ist häufig unauffällig bzw. zeigt nicht spezifische Befunde, wie z.B. einen Hydrozephalus. Gelegentlich können signifikante Befunde, wie verschiedenartige meningeale Kalzifikationen, diskrete Raumforderungen oder Verdichtungen und eine schwache Kontrastierung der Meningen, nachgewiesen werden. Bei fehlenden anderen Zeichen kann durch den Nachweis hoher Signalintensitäten im Subarachnoidalraum in protonengewichteten oder FLAIR-Sequenzen die Diagnose eines primären leptomeningealen Lymphoms unterstützt werden. Etwas seltener sind Lymphommanifestationen im Bereich des Hirnstamms oder zerebellär (Abb. [6], [7], [8]).

Abb. 6 a, b (axiale T1-gewichtete Gd-angehobene- sowie T2-gewichtete MRT-Aufnahmen) Im Pons und im rechten mittleren Kleinhirnstiel finden sich ausgeprägte Parenchymveränderungen mit T2-Signalanhebungen und deutlicher zentraler Schrankenstörung. Auf den Diffusionsaufnahmen ließen sich partielle geringe Diffusionsstörungen erkennen.

Abb. 7 a, b (koronare und sagittale T2-gewichtete MRT-Aufnahmen) Deutlicher T2-Signalanhebung langstreckig im lateralen Corpus des Balkens rechts, im Knie des Balkens mit Ausdehnung nach fronto-basal rechts und im Thalamus links mit Ausdehnung in die gesamte Basalganglienregion, nach temporal links und deutlich bis in den linken Hirnschenkel bzw. zur Vierhügelplatte links (Pfeile).

Abb. 8 (sagittale T2-gewichtete und KM-angehobene T1-gewichtete MRT-Aufnahmen) Infratentoriell findet sich eine links-zerebelläre, zum Parenchym leicht hyperintense kugelige Raumforderung ohne wesentliches perifokales Ödem (Pfeil, a). Deutliche Schrankenstörung bei weitgehend homogener KM-Aufnahme (Pfeil, b).

Die intravaskuläre Lymphomatose (IVL) stellt eine außerordentlich seltene Form eines großen B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphoms dar, welches durch aggressive, intravaskuläre Proliferation lymphatischer Zellen gekennzeichnet ist. Die Neigung zur Beteiligung und nachfolgendem Verschluss von Gefäßen des ZNS führt häufig zu nicht lokalisierten, neurologischen Defiziten und einem veränderten Geisteszustand. Da mit der IL keine spezifischen klinischen Befunden oder Laborparameter assoziiert sind, wird die Diagnose selten vor der histologischen Untersuchung im Rahmen einer Autopsie gestellt. Die native CCT ist häufig normal oder unspezifisch. In der KM-angehobenen CCT reicht das Kontrastverhalten von nicht aufnehmend bis moderat kontrastiert. In der MRT zeigen sich bei IVL hohe Signalintensitäten der Läsionen der tiefen weißen Substanz und infarktartige signalreiche Läsionen in Gefäßarealen in T2-gewichteten Sequenzen. Es zeigen sich primär gyrierte, aber auch andere parenchymale und meningeale Kontrastierungsmuster. Angiografisch können die Befunde eine Vaskulitis imitieren.

Die häufigste Lokalisation ist supratentoriell (periventrikulär, in der tiefen weißen Substanz, im Übergang graue zu weißer Substanz). Selten sind die Basalganglien oder das Mittelhirn betroffen.

Differenzialdiagnostisch kommen primäre ZNS-Neoplasien (Gliomatosis cerebri und Glioblastoma multiforme), Toxoplasmose (insbesondere bei HIV-Patienten), Metastasen und Neurosarkoidose infrage. Die Therapie besteht aus einer kombinierten Radio-Chemotherapie. Eine intrathekale Chemotherapie stellt eine Option, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Liquorzirkulation, dar.

Die Prognose ist mit einer medianen Überlebenszeit von 17–45 Monaten schlecht. Ein komplettes Ansprechen nach primärer Therapie ist die Voraussetzung für Langzeitüberleben und Heilung. Daher sollte als Voraussetzung für eine komplette Remission eine vollständige Rückbildung kontrastmittelaufnehmender Läsionen oder, bei Fehlen eines Ödems, eine residuelle noduläre kontrastaufnehmende Läsion kleiner als 5mm gelten.