Verbot von Zuweisermodellen in der Radiologie

Einführung

Der Überweisungsvorbehalt bei Radiologen und anderen methodendefinierten Fach-gebieten in der Gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 13 Abs. 4 BMV-Ä bzw. § 7 Abs. 4 EKV), der sich auch de facto bei Privatpatienten, aufgrund der Empfehlungen zuweisender Ärzte durchgesetzt hat, dient dazu, den Umfang der von diesen Fach-gruppen erbrachten medizinisch-technischen Leistungen veranlasserbezogen zu steuern. Radiologen unterliegen im BMV-Ä und EKV bei Auftragsleistungen daher einem sog. Definitions- oder Indikationsauftrag. Hieraus ergibt sich nach wie vor, dass, mit Ausnahme der rechtfertigenden Indikation nach § 23 RöV, die Indikationsstellung bei dem auftraggebenden Vertragsarzt liegt, so dass der auf Überweisung in Anspruch genommene Arzt (der Radiologe) an den Überweisungsauftrag gebunden ist.

Hieraus folgert die Rechtsprechung, dass bei ihnen kaum von der Gefahr oder Tendenz ausgegangen werden kann, dass sie mit med.-technischen Geräten möglicherweise Leistungen auch an solchen Patienten erbringen, bei denen dies nicht unbedingt notwendig ist, da sie den Umfang der Leistungserbringung nicht selbst in der Hand haben (vgl. LSG Bad.-Württ., MedR 1991 S. 272, 276).

Dieses Steuerungskonzept für die Erbringung radiologischer Leistungen dient demnach sowohl dem Patienteninteresse zur Verhinderung unnötiger Strahlenexpositionen als auch dem Interesse der Kostenträger, nur solche Untersuchungen zu vergüten, für die eine medizinische Indikation gestellt worden ist.

Das BSG hat dieses sog. "Mehraugenprinzip" in seiner Entscheidung zur Kernspintomographie-Vereinbarung vom 31.01.2001 (Az.: B 6 KA 24/00 R) deutlich hervorgehoben:

"Ferner führt die Konzentration der diagnostischen Methodik bei bestimmten Ärzten zu einer Arbeitsteilung i.S. des sog. Mehraugenprinzips, d.h. dass die Diagnostik einem anderen Arzt obliegt als die anschließende Therapie. Eine solche Diagnostik, die unabhängig von einem eventuellen Interesse an der Therapie erfolgt, dient zum einen der optimalen Patientenversorgung, zum anderen dem sparsamen Einsatz der Leistungsressourcen. So wird der Möglichkeit vorgebeugt, dass der Behandler den Befund ausdehnend interpretiert und damit nicht unbedingt notwendige kostenträchtige Behandlungsmaßnahmen rechtfertigt."

Die Zusammenarbeit zwischen Zuweisern und Radiologen im Rahmen des Überweisungsauftrages hat sich demnach auf medizinische Fragestellungen zu beschränken. Der Radiologe kann etwa die an ihn überweisenden Ärzte bei der Auswahl der geeigneten Untersuchungsmethode fundiert beraten. Finanzielle Gesichtspunkte dürfen demgegenüber in der Zusammenarbeit der Ärzte im Bereich der Auftragsleistungen nicht im Vordergrund stehen, zumal die bloße Überweisung eines Patienten an einen Radiologen keinen Vergütungsanspruch des überweisenden Arztes auslöst.

Rechtsanwälte Wigge