Apparative Unterstützung in der palliativen Wundversorgung – ein Fallbeispiel

Einleitung: Wunden stellen in der Palliativversorgung eine Herausforderung dar: die Inzidenz beträgt bis zu 28% und belasten Palliativpatienten mit Schmerzen, Juckreiz, Geruchsbildung, Blutung, Exsudat und Superinfektion. In der ambulanten Wundversorgung kommen Probleme der Kostenerstattung und der pflegedienstlichen Versorgung hinzu. Der Beschluss zur Verordnungsfähigkeit von Vakuumversiegelungstherapien durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) ist vor dem Hintergrund negativer Bewertungen durch das IQWiG ausstehend (GBA, 15.02.2008). Methode: Wir beschreiben den Krankheitsverlauf einer Palliativpatientin mit großer, thorakaler Tumorulzeration, die multiprofessionellen therapeutischen Interventionen, begleitende sozialdienstlich-bürokratische Probleme und das klinische Outcome. Fallbeschreibung: Eine 66-jährige alleinstehende Patientin entwickelt fünf Jahre nach Mammakarzinom und thorakaler Radiatio ein Angiosarkom im ehemaligen Strahlenfeld. Nach operativer Primärtherapie treten wiederholte Lokalrezidive mit insgesamt sechs weiteren op. Interventionen auf, seit acht Monaten wird eine chemotherapeutische und zielgerichtete Systemtherapie durchgeführt. Bei neuerlichem Tumorprogress kommt es zu einer großflächigen tumorösen Hautulzeration. Eine ausgeprägte Sekretbildung macht eine konventionelle Wundversorgung und eine weitere häusliche Versorgung unmöglich und führt zur Aufnahme auf die Palliativstation.

Resultate: Bei nur leichtgradig reduziertem Allgemeinzustand (ECOG 1) und Wunsch nach baldmöglicher weiterer Selbstversorgung im häuslichen Umfeld wird eine V.A.C.©-Unterdruckwundversorgung (Vacuum Assisted Closure, Fa. KCI) angelegt; dabei wird eine Sekretmenge von 300–500ml tgl. gemessen. Nach Schulung der Patientin und des ambulanten Pflegedienstes wird die Patientin am 8. stationären Tag mit vorwiegend koordinierender Unterstützung des Ambulanten Palliativdienstes, den Fachmitarbeitern der chirurgischen Wundversorgung und der onkologischen Tagesklinik nach Hause entlassen. Eine zeitlich eng befristete Kostenzusage der Krankenkasse im Sinne einer Ausnahmeregelung erfolgt nach ausführlichen schriftlichen Stellungnahmen und weitreichender Fotodokumentation; eine tragfähige Regelung ist bis dato ausstehend. Fünf Wochen nach Entlassung zeigt die Wunde unter fortgesetzter Unterdruckbehandlung eine Heilungstendenz mit rückläufiger Sekretmenge, so dass die tumorspezifische Therapie fortgesetzt wird.

Diskussion: Durch den Einsatz technischer Ressourcen, durch multiprofessionelle Handlungsansätze und durch aufwändige sozialdienstliche Bemühungen der Kostenübernahme konnten Symptomkontrolle und Lebensqualität gebessert und die selbständige häusliche Versorgung erhalten werden.