„Die Psychotherapie ist integraler Bestandteil in der medizinischen Versorgung”

Im Gesundheitswesen ist vieles im Umbruch. Bei PsychotherapeutInnen löst dies sowohl Ängste aus („Wird die Richtlinienpsychotherapie weiter Regelleistung der gesetzlichen Krankenkassen bleiben?”) als auch Hoffnungen – z. B. auf neue Aufgabenfelder im Bereich der Prävention und der betrieblichen Gesundheitsförderung. PiD bat daher die Bundesgesundheitsministerin um ein Interview zu den Bereichen Psychotherapie, Prävention und Gesundheitsförderung. Möglich wurde schließlich ein Interview mit dem Parlamentarischen Staatssekretär im BMG, Rolf Schwanitz. Das Interview wurde per E-mail geführt.

PiD: Wie bewerten Sie die Entwicklung der Psychotherapie in den letzten zwei Jahrzehnten? Wie wird die Rolle der Psychotherapie und Psychosomatik im künftigen Versorgungssystem sein? Wo liegen nach Ihrer Ansicht Probleme in der psychotherapeutischen Versorgung und was könnten Lösungsansätze sein?

Rolf Schwanitz: Die Psychotherapie wurde in den letzten zwei Jahrzehnten erheblich gestärkt. Heute gibt es vielfältige und differenzierte Versorgungsstrukturen in ambulanten und stationären Settings. Deren Angebotskapazitäten wurden in den vergangenen 20 Jahren massiv ausgebaut. Das ist eine gute Entwicklung, denn Psychotherapie ist ein integraler Bestandteil in der medizinischen Versorgung von Menschen mit psychischen Erkrankungen. Ihre epidemiologische Bedeutung ist in den letzten Jahren erheblich gestiegen. Das breit gefächerte und differenzierte psychotherapeutische Angebot in Deutschland trägt der Vielfalt psychischer Erkrankungen Rechnung. Im Gegensatz zu vielen anderen westlichen Industrieländern werden die verfügbaren Angebote in Deutschland zum ganz überwiegenden Teil durch die gesetzlichen Sozialversicherungssysteme (Krankenkassen und Rentenversicherung) finanziert.

Natürlich gibt es auch heute Optimierungsbedarf im Bereich der psychotherapeutischen Versorgung. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat ernst zu nehmende Hinweise auf Über- / Unter- und Fehlversorgung bei depressiven, aber auch bei anderen psychischen Störungen dokumentiert. Die Ursachen dafür lassen sich aber – gerade aufgrund der Komplexität psychischer Erkrankungen mit den vielfältigen präventiven, therapeutischen und rehabilitativen Ansätzen – nicht von heute auf morgen beseitigen. Die beteiligten Akteure haben wichtige Initiativen angestoßen, die zu einer Steigerung der Qualität und Effizienz beitragen werden. Ich begrüße zum Beispiel sehr, dass der Gemeinsame Bundesausschuss als Gremium der Selbstverwaltung beschlossen hat, die Evidenzbasierung der Psychotherapie als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zukünftig zu stärken.

Zur Steuerung zukünftiger Entwicklungen ist die Stärkung der Versorgungsforschung im Bereich der psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung unverzichtbar. Versorgungsforschung leistet einen wesentlichen Beitrag zur Sicherung einer evidenzbasierten Gestaltung des Gesundheitswesens. Probleme zeigen sich darüber hinaus beim Vergleich der Versorgungsdichte in den verschiedenen Regionen Deutschlands. So zeigt sich auch heute noch eine deutliche Ost-West-Differenz zuungunsten der neuen Länder sowie ein Stadt-Land-Gefälle zugunsten der Ballungsräume. Außerdem wird über Engpässe in der psychotherapeutischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen vornehmlich in ländlichen Bereichen berichtet. Die Selbstverwaltung arbeitet daran, die Bedarfsplanung zu optimieren und die erst im vergangenen Jahr noch einmal verbesserten gesetzlichen Instrumente zu nutzen, etwaigen Versorgungsengpässen entgegenzuwirken. Aber auch im Bundesministerium für Gesundheit und in den parlamentarischen Gremien werden gegenwärtig gesetzgeberische Handlungsmöglichkeiten erörtert. So hat die Bundesregierung z. B. gerade eine Gesetzesänderung eingebracht, nach der für Therapeuten, die ausschließlich Kinder und Jugendliche betreuen, eine Mindestquote in der Bedarfsplanung gelten soll.

Ein erhebliches Problem in der Versorgung sind lange Wartelisten auf Psychotherapieplätze, die es auch in Regionen mit eigentlich guter Versorgungsdichte gibt. Nach wie vor tragen diese Wartezeiten zur Chronifizierung psychischer Störungen bei. Gibt es hier Pläne, wie die therapeutischen Ressourcen bedarfsgerechter eingesetzt werden können?

Ich hoffe, dass es hier Pläne und Lösungsansätze gibt – und zwar aufseiten der Selbstverwaltung. Bedarfsplanung sowie die Erfüllung des Versorgungsauftrages sind originäre Aufgaben der Selbstverwaltung. Es ist nicht gut, wenn aufgrund von Wartezeiten psychischen Störungen nicht frühzeitig begegnet werden kann – ich möchte hier an die behandelnden Psychotherapeuten appellieren, ihre zuständigen Funktionäre in den Selbstverwaltungsgremien auf vorhandene Missstände aufmerksam zu machen und eine Lösung des Problems einzufordern.

Wo sehen Sie die Aufgaben der Psychotherapie in der Prävention?

Ich sehe hier durchaus wichtige Aufgabenfelder, auch wenn rein primärpräventive psychotherapeutische Leistungen gemäß der Psychotherapie-Richtlinien ausscheiden. Psychotherapie leistet aber sekundäre und tertiäre Prävention im Rahmen der Krankenbehandlung, wenn sie dazu beiträgt, Folgen einer psychischen Erkrankung zu mildern, Wiedererkrankungen zu vermeiden und dem Eintritt von Behinderung oder Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken. In diesem Zusammenhang beeindruckend ist beispielsweise der gelungene wissenschaftliche Nachweis der sekundär-präventiven Wirksamkeit der psychotherapeutischen Behandlung bei Depressionen. Psychotherapie hilft, die Wahrscheinlichkeit einer späteren neuerlichen Erkrankungsphase deutlich zu senken.

Berufliche Belastungen spielen eine zunehmend wichtigere Rolle bei der Auslösung psychischer Erkrankungen. Hier ist die betriebliche Gesundheitsvorsorge gefordert. Wenn ich die Entwicklung verfolge, denke ich, dass wir in dieser Frage früher schon einmal weiter waren, was Fürsorgepflicht des Arbeitgebers und gesundheitsfördernde Arbeitsbedingungen – die sich neben angemessener Entlohnung auch auf psychologische Variablen wie positive Rückmeldungen, Berechenbarkeit von Entscheidungen, etc. beziehen müssten – angeht. Präventionsprogramme sind oft zu individuumszentriert. Sehen Sie hier Handlungsbedarf für die Politik?

Betriebliche Gesundheitsförderung besitzt gerade im Hinblick auf psychosoziale Belastungen am Arbeitsplatz eine große Bedeutung. Wir haben ein Bündel von Maßnahmen beschlossen, um dies deutlich zu machen. Maßnahmen der Bundesregierung wie „Ernährung, Bewegung, Stressbewältigung” sollen zur Stressregulation beitragen. Um die betriebliche Gesundheitsförderung zu stärken, wurde diese durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz als Pflichtleistung normiert; die Krankenkassen wurden verpflichtet, auf diesem Gebiet mit den Unfallversicherungsträgern zusammenarbeiten.

Mein Eindruck ist, dass die Krankenkassen sich ihrer Verantwortung bewusst sind. Ein gutes Beispiel ist die Veranstaltung „Förderung psychischer Gesundheit in der Arbeitswelt – Konzepte und Erfahrungen”, zu der der BKK-Bundesverband Anfang Dezember nach Köln eingeladen hat.

Wichtige Impulse für die betriebliche Gesundheitsförderung werden sicher auch von einer Neuerung ausgehen, die wir zum 1. Januar 2009 planen: Im Jahressteuergesetz wird eine Steuerbefreiung bis zu 500 € für die Unternehmer eingeführt, die Leistungen der betrieblichen Gesundheitsförderung für die Arbeitnehmer erbringen.

Wie können Erkenntnisse der Verhaltensmedizin / Lerntheorie stärker im Versorgungssystem berücksichtigt werden?

Ich halte verhaltensmedizinische Konzepte und Ansätze im Gesundheitswesen grundsätzlich für sehr wichtig. Bei der Gestaltung des Gesundheitssystems sind immer auch die sozialen Bedingungen von Gesundheit und Krankheit mit in den Blick zu nehmen. Das betrifft die Prävention und Behandlung genauso wie die Rehabilitation. Epidemiologische Daten wie der Kinder- und Jugendsurvey des Robert Koch-Instituts (KiGGS) bestätigen das. Denn körperliche und psychische Gesundheit stehen in einem deutlichen Zusammenhang mit sozialen und ökonomischen Variablen.

Verhaltensmedizinische Ansätze finden sich auch in der GKV. So können die Krankenkassen die Kosten für wirksame und effiziente Patientenschulungsmaßnahmen als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation übernehmen. Insbesondere bei der Behandlung von chronischen Krankheiten halte ich es für wichtig, Schulungen anzubieten und die Patientinnen und Patienten von Anfang an in die Behandlung und Therapieplanung mit einzubeziehen, um dadurch eigene Bewältigungskompetenzen zu entwickeln und Compliance zu gewährleisten. Hier sind Leistungserbringer und Krankenkassen gleichermaßen gefordert. Denn viele chronische Krankheiten, wie zum Beispiel der Typ-2-Diabetes können vom Patienten selbst durch positive Verhaltensänderung – etwa durch Lebensstiländerungen – wirksam beeinflusst werden.

Ein weiteres Instrument zur Förderung verhaltensmedizinischer Ansätze und Erkenntnisse in der Krankenbehandlung ist das in den Psychotherapie-Richtlinien des G-BA definierte Instrument der „psychosomatischen Grundversorgung”. Damit wird den Ärztinnen und Ärzten der primär somatischen Fachgebiete nach einer entsprechenden Weiterbildung ermöglicht, psychische und psychosoziale Faktoren, die an der Entstehung oder Aufrechterhaltung somatischer Krankheiten beteiligt sind, therapeutisch anzugehen. Dies ermöglicht den Ärztinnen und Ärzten, „verhaltensmedizinische Methoden” in die Behandlung zu integrieren.

Geben wir nicht zu viel Geld für Folgen von ungünstigem Gesundheitsverhalten aus und zu wenig für dessen Prävention? Sind Forschungs- und Umsetzungsprogramme zur Förderung von Verhaltensmedizin geplant?

Ja, zurzeit wird noch zu wenig für die Prävention getan. Deshalb hat die Koalition den Ausbau von Prävention zur eigenständigen Säule der gesundheitlichen Versorgung ausdrücklich im Koalitionsvertrag festgelegt. Das Bundesministerium für Gesundheit hat den Entwurf für ein Präventionsgesetz vorgelegt, von dem ich immer noch hoffe, dass es nach Einigung mit dem Koalitionspartner kommen wird. Durch die Einbindung weiterer Sozialversicherungszweige in die Finanzierung wird dann insgesamt mehr Geld für Gesundheitsförderung und gesundheitliche Prävention zur Verfügung stehen. Hieraus können dann Maßnahmen auch zur Stärkung der psychischen Gesundheit insbesondere im direkten Lebensumfeld der Menschen, also in Betrieben, Schulen, Kindertagesstätten und Senioreneinrichtungen durchgeführt werden, z. B. solche, die auf die Förderung protektiver Gesundheitsfaktoren ausgerichtet sind.

Wie ist die Ungleichbehandlung zwischen gesundheitsschädigendem Verhalten durch Alkohol und illegale Drogen einerseits und Nikotin und Adipositas andererseits zu erklären? Warum müssen die Behandlungskosten bei letzteren selbst getragen werden?

Allgemein gilt, dass Behandlungskosten von den Krankenkassen übernommen werden, wenn eine Krankheit vorliegt und deren Behandlung notwendig ist. Einigkeit besteht aber, dass bei starkem Übergewicht eine Behandlung mit dem Ziel der Gewichtsreduktion erforderlich ist, weil andernfalls ein erhöhtes Risiko für das Auftreten von Begleit- und Folgeerkrankungen besteht oder diese bereits aufgetreten sind. Auch für die Psychotherapie gilt, dass sie von den Krankenkassen neben der ärztlichen Behandlung nur übernommen wird, wenn sich ein entsprechender Ansatz für eine Psychotherapie bietet. Beim Patienten müssen die Voraussetzungen hinsichtlich Motivationslage, Motivierbarkeit und Umstellungsfähigkeit gegeben sein. Im Falle einer Alkoholabhängigkeit ist z. B. eine vorangegangene Entgiftungsbehandlung erforderlich.

Zur Bedeutung von Gesundheitsverhalten: Haben Selbstkontrollmechanismen gegen gezielte Verführung eine Chance? Wo sieht die Politik Handlungsbedarf, z. B. Werbeverbote …?

Hier möchte ich ein Beispiel anführen: Der Zusammenhang zwischen der Tabakwerbung und dem Tabakkonsum von Kindern und Jugendlichen ist von besonderer Relevanz. Wissenschaftliche Studien kommen zu dem Ergebnis, dass Zigarettenwerbung sowohl den Einstieg in den Zigarettenkonsum als auch den Übergang vom Probieren zum regelmäßigen und gewohnheitsmäßigen Rauchen und damit die Festigung des Rauchverhaltens fördert. Kinder und Jugendliche fühlen sich nicht nur von Werbung mit jugendgerechten Inhalten, sondern auch durch an Erwachsene gerichtete Werbung angesprochen, da sie in der Phase der Identitätsbildung für Signale und Symbole des Erwachsenseins äußerst empfänglich sind.

Ich bin deshalb sehr froh, dass in den letzten Jahren hier einige wichtige Einschränkungen bei der Tabakwerbung realisiert werden konnten. Durch die Umsetzung der EU-Tabakwerberichtlinie in deutsches Recht ist seit Dezember 2006 Tabakwerbung und -sponsoring gesetzlich weitgehend untersagt. Verboten ist Werbung für Tabakerzeugnisse in Rundfunk, Presse oder in anderen gedruckten Veröffentlichungen, soweit es sich nicht um gedruckte Veröffentlichungen ausschließlich für den Tabakhandel, für Raucher oder hauptsächlich für den Auslandsmarkt handelt. Entsprechendes gilt für Werbung in Diensten der Informationsgesellschaft. Ebenfalls verboten ist das Sponsoring von Rundfunkprogrammen durch Tabakunternehmen und von grenzüberschreitenden Veranstaltungen oder Aktivitäten. Verboten ist auch das Verschenken von Tabakerzeugnissen. Unzulässig ist weiterhin irreführende Werbung, die z. B. Rauchen als gesundheitlich unbedenklich darstellt, und Werbung, die sich an Kinder und Jugendliche richtet.

In Australien hat die Gesundheitspolitik ihre Energie auf die Reduktion der Raucherquote konzentriert und sehr viel erreicht – Modell für Deutschland?

Auch die Bundesregierung verfolgt das Ziel, den Tabakkonsum nachhaltig zu senken mit Nachdruck – und mit Erfolg. Unsere Politik ist gekennzeichnet durch ein Bündel von unterschiedlichen Maßnahmen. Gesetzliche und strukturelle Maßnahmen zum Nichtraucherschutz stehen neben Maßnahmen der gesundheitlichen Aufklärung und Hilfen für den Ausstieg aus dem Rauchen.

Die Ergebnisse einer repräsentativen Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) markieren einen historischen Tiefstand im Rauchverhalten bei Jugendlichen. So ist der Anteil der 12–17-jährigen Raucher von 28 % im Jahr 2001 über 20 % im Jahr 2005 auf 18 % im Jahr 2008 zurückgegangen. In keiner der seit 1979 regelmäßig durchgeführten Befragungen der BZgA bei Jugendlichen konnte ein so niedriger Wert im Zigarettenkonsum festgestellt werden. Diese positive Entwicklung ist bei den weiblichen und männlichen Jugendlichen gleichermaßen nachzuweisen.

Brauchen wir nicht gerade angesichts problematischen Gesundheitsverhaltens von Jugendlichen klarere Regeln und weniger laissez faire?

Klare Regeln sind wichtig und notwendig. Hier kommt vor allem Eltern und allen Einrichtungen, in denen Kinder und Jugendliche sich aufhalten, besondere Bedeutung zu. Die Rolle der Eltern bei der Wahrnehmung ihrer Verantwortung in der Erziehung ihrer Kinder und Jugendlichen sowie die eigene Vorbildwirkung beim Umgang mit Tabak und Alkohol müssen gestärkt werden. In Schulen, Kitas und Jugendeinrichtungen brauchen wir klare Regeln und müssen ihre Umsetzung kontrollieren. Sinnvolle gesetzliche Regelungen sind insbesondere mit dem Jugendschutzgesetz bereits vorhanden. Probleme gibt es hier eher im Bereich des Vollzugs durch die örtlichen Behörden. Ich kann hier nur an die Verantwortlichen appellieren, ihrer Aufgabe nachzukommen.

Gesundheitsverhalten und Gesundheit sind sozial unausgewogen. Die Lebenserwartung ist z. B. im Berliner Stadtteil Kreuzberg zehn Jahre niedriger als in Zehlendorf – brauchen wir schichtspezifische Interventionen? Sind diesbezüglich Forschungsprogramme geplant?

Leider gibt es auch in Deutschland eine Wechselwirkung zwischen der sozialen und gesundheitlichen Lage. Einerseits wird ein Teil der Gesundheitschancen und Krankheitsrisiken durch die Bildung, das Wohn- und Arbeitsumfeld und die Einkommenshöhe beeinflusst. Gesundheitsstörungen und Krankheiten, insbesondere wenn sie länger andauern, können sich andererseits nachteilig auf die Bildungs-, Erwerbs- und Einkommenschancen auswirken und die gesellschaftliche Teilhabe beeinträchtigen.

Die Bundesregierung hat sich deshalb zum Ziel gesetzt, gesundheitliche Chancengleichheit herzustellen. Dieses ist ein Ziel der Strategie der Bundesregierung zur Förderung der Kindergesundheit und des Nationalen Aktionsplans zur Prävention von Fehlernährung, Bewegungsmangel, Übergewicht und damit zusammenhängenden Krankheiten. Ebenso soll mit dem Präventionsgesetz die gesundheitliche Chancengleichheit verbessert werden.

Darüber hinaus hat das Bundesministerium für Bildung und Forschung in Übereinstimmung mit dem Bundesministerium für Gesundheit unter dem Titel „Gesundheitsforschung – Forschung für den Menschen” ein Forschungsprogramm aufgelegt. Im Forschungsfeld „Präventionsforschung” sollen unter anderem Good-Practice-Beispiele für Prävention und Gesundheitsförderung identifiziert, evaluiert und validiert werden, damit den Krankenkassen qualitätsgesicherte Maßnahmen der Gesundheitsförderung und gesundheitlichen Prävention zur Verfügung stehen. Ein Schwerpunkt liegt auf der Erreichbarkeit vulnerabler Bevölkerungsgruppen. Dieses Forschungsprogramm läuft bis zum Jahr 2011 und mit ihm wurden dann 60 Projekte gefördert. Nähere Informationen können auf der Internetseite des Bundesministerium für Bildung und Forschung unter www.gesundheitsforschung-bmbf.de abgerufen werden.

Herzlichen Dank für dieses Interview.