Pituitary adenomas — a re-appraisal of their pathology and treatment

Summary

Our review of the problem of treating pituitary adenomas has stimulated the following observations:

1. Previous concepts regarding the histology and function of the adenohypophysis have been shown to be only partially correct. With the advent of ultrastructural examination and immuno-histological methods it is now known that a single cell may secrete more than one type of hormone and that hormone secretion does not necessarily correlate with granularity

2. Pathologically and clinically we now know that all chromophobe adenomas are not inactive, but rather more often than not produce the clinical syndromes associated with hormone hypersecretion. The term endocrine inactive adenoma is now used to indicate non-functioning adenomas and may include chromophobe, eosinophil or basophil adenomas. Adenomas known to secrete hormone actively are known as endocrine active adenomas and may also include all histological types.

3. From 56 % to 93 % of all patients with pituitary adenomas develop visual symptoms and surgical decompression has been found to be superior to primary radiotherapy in treating this.

4. Invasive adenomas, oncocytomas and the majority of the endocrine active adenomas are relatively radioresistent. There is evidence to indicate that irradiation of some pituitary adenomas may occasionally induce a more invasive or even frankly malignant nature.

5. It has been shown that irradiation is not an innocuous procedure, but rather it may produce moderate to severe damage to the hypothalamus and optic pathways. This damage may occur as late as 1–2 years after irradiation.

6. More and more cases of benign and malignant tumour induction are being reported after radiotherapy of benign pituitary neoplasms.

7. In large series we find that radical intracapsular removal of pituitary adenomas has a lower mortality and morbidity rate than partial removal. We also find the microsurgical technique has allowed neurosurgeons to remove microadenomas without disturbing normal pituitary function.

8. Several new syndromes have been described which have been shown to be caused by adenomas secreting prolactin, TSH or FSH.

We feel that patients with endocrine inactive adenomas should have surgical removal no matter the size, and post-operative irradiation if the patient is less than 50 years of age. The dose of radiotherapy should be limited to 3000 rads over a four week period. For endocrine active adenomas we feel that surgery alone represents the treatment of choice. A review of the literature by Waga and Handa indicates that all cases of radiation induced tumours occurred with dosages exceeding 3000 rads and/or second course therapy (50).

Zusammenfassung

Unser Überblick über die Probleme bei der Behandlung der Hypophysen-Adenome enthüllt die folgenden Beobachtungen:

1. Frühere Konzepte bei der Betrachtung der Histologie und der Funktion der Adenohypophyse haben sich nur als teilweise richtig erwiesen. Durch die ultrastrukturellen und immunohistologischen Untersuchungsmethoden ist jetzt bekannt, daß eine einzelne Zelle mehr als ein Hormon produzieren kann und daß die Hormonsekretion nicht unbedingt mit dem Granulagehalt korrelieren muß.

2. Durch pathologische und klinische Untersuchungen wissen wir jetzt, daß die chromophoben Adenome nicht inaktiv sind, sondern eher häufiger als nicht klinische Syndrome hervorrufen, die mit Hormonübersekretion einhergehen. Der Begriff “endokrin inaktives Adenom” wird jetzt gebraucht, um nicht die Funktion beeinflussende Adenome zu bezeichnen. Das endokrin inaktive Adenom kann chromophob, eosinophil oder basophil sein. Adenome, von denen eine aktive Hormonsekretion bekannt ist, werden als endokrin aktive Hormone bezeichnet. Sie können ebenfalls alle histologischen Typen einschließen.

3. 56 – 93 % aller Patienten mit Hypophysen-Adenomen entwickeln Augenstörungen, und die chirurgische Entlastung hat in diesen Fällen Vorrang vor der Radiotherapie.

4. Invasive Adenome, Onkozytome und die Mehrzahl der endokrin aktiven Adenome sind relativ strahlenresistent. Es gibt Hinweise dafür, daß die Bestrahlung einiger Hypophysen-Adenome zum verstärkten infiltrierenden Wachstum oder sogar zur malignen Entartung führen kann.

5. Es hat sich gezeigt, daß die Bestrahlung keine harmlose Methode ist, im Gegenteil, sie kann zu leichten bis schweren Schädigungen des Hypothalamus und der optischen Bahnen führen.

6. Es werden mehr und mehr Fälle von verstärktem benignem oder malignem Wachstum nach Röntgenbestrahlung gutartiger Hypophysengeschwülste beschrieben.

7. Bei großen Serien finden wir, daß die radikale intrakapsuläre Entfernung des Hypophysen-Adenoms eine niedrigere Mortalitäts- und Morbiditätsrate hat als die teilweise Entfernung. Es zeigt sich außerdem, daß mit Hilfe der mikrochirurgischen Technik der Neurochirurg Mikroadenome ohne Störung der normalen Hypophysenfunktion entfernen kann.

8. Es wurden einige neue Syndrome beschrieben, die durch Prolactin, TSH- oder FSH-produzierende Adenome hervorgerufen werden.

Wir glauben, daß Patienten mit endokrin inaktiven Adenomen unabhängig von der Größe chirurgisch behandelt und postoperativ bestrahlt werden sollten, wenn der Patient jünger als 50 Jahre alt ist. Die Röntgendosis sollte auf 3000 rad über eine vierwöchige Periode beschränkt werden. Für endokrin aktive Adenome ist nach unserer Meinung die alleinige chirurgische Behandlung die Therapie der Wahl. Eine Literaturübersicht von Waga und Handa zeigt, daß alle Fälle von strahleninduzierten Tumoren bei einer Dosis von über 3000 rad und/oder “second course”- Therapie aufgetreten sind.

Key words

hypophysis - microsurgery - prolactin - FSH - TSH