Zusammenfassung
1. Aus einem Krankengut von 500 Bandscheibenoperierten wurde eine Gruppe von 111 Patienten
mit neurologisch und myelographisch nachgewiesenem Bandscheibenvorfall, besonders
im Hinblick auf eine postischialgische vasovegetative Fehlleistung untersucht. Bei
58 Patienten (44 Männer, 14 Frauen), also bei 52,3 %, konnte klinisch und hautthermometrisch
der Nachweis einer vasomotorischen Fehlinnervation auf der Seite der Bandscheibenischias
im Sinne einer einseitigen Minderwärme, oder aber einer Temperatursteigerung nachgewiesen
werden. Hinsichtlich der Segmentverteilung der Bandscheibenvorfälle und der postischialgischen
Durchblutungsstörung war altersmäßig die 4. Dekade vor dem 5. und 3. Lebensjahrzehnt
bevorzugt. Erwartungsgemäß war das Bandscheibensegment L 4/5 häufiger betroffen als
das lumbo-sakrale Segment. Als Seltenheit fanden sich 2 Bandscheibenvorfälle im Segment
L 3/4 und ein Vorfall im Segment L 1/2 mit einer konsekutiven vasomotorischen Fehlinnervation.
Störungen der Vasomotorik bei Diskusprolapsen im Segment L 4/5 in Form von Minderwärme
zeigten insgesamt 18 Patienten (10 Männer, 8 Frauen), eine einseitige Temperatursteigerung
fand sich bei 13 Patienten (12 Männer, 1 Frau). Im lumbo-sakralen Segment war bei
12 Patienten (10 Männer, 2 Frauen) eine einseitig kühlere und bei 12 Patienten (9
Männer, 3 Frauen) eine schmerzseitig gesteigerte Beintemperatur meßbar. Die beiden
männlichen Patienten mit Bandscheibenvorfällen im Segment L 3/4 zeigten je eine einseitige
Minderwärme, bzw. gesteigerte Hauttemperatur. Der Patient mit einem rechts mediolateralen
Bandscheibenvorfall in Höhe L 1/2 hatte präoperativ ein deutlich kühleres rechtes
Bein.
2. Die postischialgische Durchblutungsstörung ist eine chronische, diskogene vegetative
Vasoneurose. Sie kann bereits im akuten Stadium eines Bandscheibenvorfalles auftreten
und dessen nervale Reiz- oder Ausfallserscheinungen in Form oft quälender Restbeschwerden
überdauern. Kältesensationen des betroffenen Beines, eine schmerzhafte Behinderung
der Gangleistung und dumpfe, krampfartige Schmerzen vorwiegend der Beinbeuger sind
kennzeichnende Symptome dieser angiospastischen Fehlinnervation. Ursache dieser vasovegetativen
Entgleisung sind bandscheibenbedingte Läsionen der mit den Hinterwurzeln verlaufenden
parasympathischen Wurzelfasern. Entsprechend dem Ausmaße des Schadens an der Spinalwurzel
und der parasympathischen Faser äußert sich das vasovegetativ gestörte Gleichgewicht
in Form eines schmerzseitig gesteigerten, parasympathischen Reizzustandes mit zunächst
Erhöhung der Beintemperatur, oder aber als sympathische einseitig angiospastisch-reflektorische
Entzügelung. Die Entwicklung einer postischialgischen Durchblutungsstörung ist dabei
infolge des neuroanatomischen Aufbaues der lumbalen Bewegungssegmente nicht an eine
parasympathische Wurzelschädigung in bestimmter Höhe gebunden. Klinische Untersuchungen,
exakte neurologische Segmentdiagnostik, eine routinemäßig durchgeführte präoperative
lumbale Funktionsmyelographie, elektronische Messungen der Hauttemperatur, nötigenfalls
oszillographische Untersuchungen sowie Operationsbefunde sprechen für die Richtigkeit
der geschilderten Pathophysiologie.
3. Ein deutlicher Einfluß von diabetischer Stoffwechsellage, oder von Nikotinverbrauch
auf die Entwicklung einer bandscheibenbedingten, vasomotorischen Fehlsteuerung und
auf deren postoperative Rückbildungsfähigkeit konnte an unserem Krankengut nicht aufgezeigt
werden.
4. Hinsichtlich der Anamnesedauer der Bandscheibenoperierten mit postischialgischen
Durchblutungsstörungen fanden sich jahrelange Anamnesen bei insgesamt 63,9 %, (53,5
% Männer, 10,4 % Frauen).
Anamnesen von Monaten konnten erhoben werden bei 27,2 % (15,5 % Männer, 12,1 % Frauen),
von Wochen zusammen bei 8,5 % (6,8 Prozent Männer, 1,7 % Frauen). Die Anamnesedauer
scheint für die Entstehung einer diskogenen, einseitigen Minderwärme oder Temperatursteigerung
bei Männern unwesentlich, bei Frauen trat bei einer Anamnese von Monaten bis Jahren
eher eine einbeinige diskogene Kälte auf als bei kurzer Anamnesedauer.
5. Durch operative Beseitigung des Bandscheibendrucks auf die Spinalwurzel, bzw. durch
zusätzliche Lösung narbiger epiduraler Adhäsionen verminderten sich die vasovegetativen
Innervationsstörungen von 52,3 % auf 21,6 %, also um rund 60 %. Im einzelnen sank
die Zahl der einseitigen präoperativen Temperatursteigerungen von 23,4 % auf 7,2 %,
die der postischialgischen Minderdurchblutung von 28,9 % auf 14,4 %. Die postoperative
Besserung konnte durch antiphlogistische Behandlung mit Pyrazolonderivaten, durch
Aescin, durch parenterale und auch intrathekale Applikation von Dexamethason, durch
Vasodilatantia, sowie durch eine hochdosierte Behandlung mit den neurotropen Vitaminen
der B-Gruppe gefördert werden.
Summary
1) From a Series of 500 disk operations a group of 111 patients with clinically and
myelographically confirmed prolapsed disks was investigated, particularly with regard
to a vaso-autonomic dysfunction following the sciatica. In 58 patients (44 men, 14
women), that is in 52.3 %, the proof of a vasomotor denervation could be demonstrated
on the side of the sciatica, both clinically and by the skin thermometer, in the form
of a unilateral reduction or in some cases a rise, in temperature. With regard to
the segmental level of the disk lesion and the post-sciatic impairement of blood supply
the fourth decade predominated over the fifth and the third. According to expectations
the L 4/5 disk was more frequently affected than the lumbo-sacral segment. As a rarity
in one patient two disk lesions were found at L 3/4 level as well as a prolapse at
L 1/2, with resulting defective vasomotor innervation. Vaso-motor disturbances with
disk prolapse at L 4/5 segment, in the shape of reduced temperature were shown altogether
by 18 patients (10 men, 8 women) and a unilateral rise of temperature in 13 patients
(12 men, 1 woman). At the lumbo-sacral level in 12 patients (10 men, 2 women) a unilateral
colder leg temperature was recorded while in another 12 patients (9 men, 3 women)
there was a raised temperature on the side of the pain. The two male patients with
disk lesions at the L 3/4 level showed a unilateral decreased heat and a raised skin
temperature respectively. The patient with a right medio-lateral disk lesion at L
1/2 level had a definitely cooler leg pre-operatively.
2) Post-ischialgic impairment of blood supply is a chronic autonomic vasoneurosis
produced by the disk. It can appear even in the acute stage of a disk lesion and can
outlast these manifestations of nerve stimulation or deficit in the form of an often
excruciating rest pain. Cold sensation in the affected leg, a painful impairment of
gait and dull, cramp-like pains predominantly in the leg flexors, are diagnostic symptoms
of this angiospastic impaired innervation. The causes of this vaso-autonomic dysfunction
are “disk-induced” lesions of the parasympathetic root bundles which run with the
spinal roots. Corresponding to the extent of the damage to the spinal root and the
parasympathetic fibres, the disturbed vasoautonomic balance shows itself in the form
of an increased parasympathetic, irritative condition on the affected (painful) side
with, first of all an elevation of the limb temperature, or on the other hand as a
unilateral sympathetic angiospastic reflex release. Thus, the development of a post-sciatic
circulatory disturbance is consequent on the neuro-anatomical structure of the lumbar
motor segment, which is not related to a parasympathetic root injury at a particular
level. Clinical investigations, precise neurological segmental localisation, a routinely
undertaken pre-operative “functional” myelogram, electronic measurement of the skin
temperature, oscillographic tests when indicated, as well as the operative findings,
all combine to show the correctness of the patho-physiology as described.
3) We have not been able to demonstrate in our material any clear influence of a diabetic
metabolic situation, or of the use of tobacco, on the development of faulty vasomotor
regulation and on its post-operative reversibility.
4) With reference to the length of history in disk operations with post-sciatic disturbances
of blood supply, histories lasting for years occured altogether in 63.9 % (53.5 %
men, 10.4 % women).
Histories of months can be obtained in 27.2 % (15.5 % men, 12.1 % women) and of weeks
in 8.5 % (6.8 % men, 1.7 % women). The length of history seems unimportant for the
development of unilateral disk-induced reduction, or rise, of temperature in males;
in women a unilateral cold leg caused by a disk appears more readly with a history
of months or years, than with a shorter history.
5) With operative removal of the pressure of the disk from the spinal root or else
by additional freeing of scarred, extra-dural adhesions the vaso-autonomic disturbances
of innervation are reduced from 52.3 % to 21.6 %, that is approx. 60 %. In particular
the number of pre-operatively raised temperatures fell from 23.4 % to 7.2 %, and the
post-sciatic reduced circulation from 28.9 % to 14.4 %. The post-operative improvement
can be expedited by antipyretic treatment with Pyrazole derivatives, by Aescin, by
parenteral and even by intrathecal administration of Dexamethasone,&by vasodilators,
as well as by high dose treatment with neurotropic vitamins of the “B” group.
Résumé
Investigations sur le problème des troubles vasculaires post-sciatalgiques - Constatations
préet postopératoires après laminectomie.
1° 111 malades, prélevés sur un ensemble de 500 opérés d'hernie discale, ont été examinés
en raison de perturbations vasomotorices végétatives post-sciatalgiques. Chez 58 d'entre
eux, soit 52,3 % (44 hommes et 14 femmes) on put relever à la surface de la peau cliniquement
et thermométriquement du côté de la hernie discale un dysfonctionnement de l'innervation
vasomotrice dans le sens d'une hypo- ou d'une hyperthermic. Quant au niveau du prolapsus
et aux troubles vasculaires post-sciatalgiques, il y avait prédilection pour les sujets
de la quatrième décennie au regard de ceux de la 3ème et de la 5ème. Comme prévu le
segment L 4/5 était plus souvent en cause que son homologue sous-jacent. Exceptionellement
on nota, accompagnés des troubles sus-mentionnés, 2 prolapsus au niveau L 3/4 et un
autre à celui de L 2/3. Les perturbations vaso-motrices en cas de prolapsus discal
on été rencontrées sous forme de baisse de la température unilatérale chez 13 malades
(12 hommes, 1 femme). L'atteinte du disque lombo-sacré a déterminé chez 12 malades
(10 h., 2 f.) un refraîchissement d'un membre inférieur douloureux, et chez 12 autres
(9 h., 3 f.) un réchauffement. Les 2 hommes atteints d'une hernie en L 3/4 présentèrent
unilatéralment l'un un abaissement, l'autre une élévation de la température cutanée.
Le malade porteur d'une hernie médio-latérale droite en L 1/2 avait préopératoirement
un membre inférieur droit nettement plus frais.
2° Le trouble vasculaire post-sciatalgique est une affection neurovégétative discogène
chronique. Pouvant survenir déjà au stade aigu d'un prolapsus discal elle peut persister
audelà de son effet irritatif ou déficitaire sous forme d'un reliquat doulourex. Une
sensation de froid dans le membre affecté, une gêne douloureuse de la marche, des
douleurs sourdes sous forme de crampes prédominant dans les fléchisseurs de la jambe
sont les symptomes caractéristiques de ces perturbations angiospastiques. Ce désordre
neurovégétatif est dû à la lésion par la hernie des fibres parasympathiques accompagnant
la racine. Selon le degré de la lésion de la racine et de la fibre parasympathique
le déséquilibre végétatif vasculaire se manifeste sous forme d'un état irritativ parasympathique
du côté de la douleur avec d'abord élévation de la température, ou sous celle d'une
irritation sympathique angiospastique réflexe. Le développement du trouble vasculaire
post-sciatalgique n'est pas, du fait de la structure neuroanatomique des segments
moteurs, lié à une lésion radiculaire d'un niveau précis. Les examens cliniques, le
diagnostic neurologique de hauteur, une myélographie fonctionelle préopératoire de
routine, des mesures électroniques de la température cutanée, au besoin l'étude des
oscillations ainsi que les constatations opératoires sont autant d'éléments confirmant
notre interprétation physiopathologique.
3° Une influence du métabolisme glucidique ou un abus de nicotine sur le développement
et la récession postopératoire d'un trouble vasomoteur lié à une affection discale
ne put pas être démontrée chez nos malades.
4° L'anamnése de nos opérés révéla l'existence de troubles vasculaires post-sciatalgiques
depuis des années dans 63,9 % des cas (53,5 % h., 10,4 % f.), depuis des mois dans
27,2 % des cas (15,5 % h., 12,1 % f.), depuis des semaines dans 8,5 % des cas (6,8
% h., 1,7 % f.). La durée de l'anamnése semble peu influencer chez l'homme le développement
d'une baisse ou d'une élvation de la température d'origine discogène. Chez la femme
l'apparition d'une baisse unilatérale de la température d'origine discale semble davantage
liée à une anamnèse de mois ou d'années que de courte durée.
5° La libération opératoire de la racine de la pression de la hernie et des adhérences
cicatricielles épidurales amena une baisse des troubles vasculaires végétatifs de
52,3 % à 21,6 %, donc d'environ 60 %. Plus précisément: Le nombre des hyperthermics
préopératoires baissa de 23,4 à 7,2 %, celui des hypovascularisation post-sciatalgiques
de 28,9 à 14,4 %. L'amélioration postopératoire put être favorisée par traitement
antiinflammatoire au moyen de dérivés de la pyrazolone ou d'ascéïne, par application
parentérale ou sousthécale de dexamethasone, par des vasodilatateurs ainsi que par
usage à hautes doses des vitamines neurotropes du groupe B.
Key words
lumbar disc - ischialgia - peripheral circulation - autonomic disturbances
