Zur Klinik und Pathogenese der vaskulär bedingten Myelomalazien

Zusammenfassung

Die vaskulär bedingten Myelomalazien des Rückenmarks, die zweifellos öfter vorkommen als allgemein angenommen wird, haben wir nach ihren Ursachen eingeteilt.

1. Querschnittslähmungen bei und nach Wirbelsäulentraumen,

2. Querschnittssyndrome nach Spinalanästhesien und Paravertebralblockaden,

3. Durchblutungsstörungen des Rückenmarks bei Tumoren,

4. Extraspinal bedingte Ischämien des Rückenmarks.

Diesen Kapiteln wurde eine kurze anatomische Studie und das bekannte typische Gefäß-Syndrom der A. spinalis anterior mit eigenen Beispielen vorausgeschickt.

Beim traumatischen Querschnittsbild sahen wir die neurologischen Symptome sofort auftreten und hielten diese Erscheinung für typisch. In seltenen Fällen können aber auch nach Stunden und Tagen neurologische Symptome hinzukommen, die wir aber für vaskulär bedingte Myelomalazien hielten (intravallärer Verlauf Bodechtels).

Wir haben die Ergebnisse größerer Statistiken dieser Annahme zugrunde gelegt. Oft sahen wir verständlicherweise die substantiellen Rückenmarkschädigungen mit den vaskulär bedingten Myelomalazien kombiniert auftreten.

Besonders eindrucksvoll erschien uns diesbezüglich die Zusammenstellung der Querschnittssyndrome nach Spinalanästhesie (31 F.) und Paravertebralblockaden (15 F.).

Die Latenzzeit vom Augenblick der Injektion bis zum Auftreten des Querschnittsbildes betrug in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle Stunden. Auffallend war die Übereinstimmung der neurologischen Symptomatik dieser Fälle mit denen, die Tanon nach A.-radicularis-magna-Ausfall beschrieben hat.

Oft, aber nicht in jedem Fall ist es auch in unseren Fällen zum Kollaps vor Auftreten der neurologischen Ausfälle gekommen.

Den Prodromen, in Form von ausstrahlenden Schmerzen bei der Injektion, konnten wir deshalb keinen besonderen diagnostischen Wert beimessen, weil diese Erscheinungen täglich bei Lumbalpunktionen ohne Folgen gesehen werden.

Auch bei Rückenmarktumoren kann es neben den neurologischen Symptomen durch lokalen Tumordruck noch zu vaskulär bedingten Durchblutungsstörungen des Markes kommen. Wir haben auch hierfür Beispiele angeführt.

Die extraspinalen Ischämien des Rückenmarks bieten schon deshalb oft diagnostische Schwierigkeiten, weil sie selten sind. Auch hierfür haben wir aus dem Schrifttum und eigenen Beobachtungen Beispiele zusammengestellt.

Summary

The vascular myelomalacias of the spinal cord which doubtless occur more often than generally assumed, have been classified according to their causes.

1. Transverse lesions in vertebral injuries.

2. Transverse lesions after spinal anaesthesia and paravertebral blocks.

3. Circulatory disturbances of the cord associated with tumours.

4. Ischaemia of the cord from extraspinal causes.

These sections are preceded by a short anatomical study and the familiar typical vascular syndromes of the anterior spinal artery, together with some examples.

In traumatic spinal lesions we see the neurological symptoms coming on immediately and we considered this manifestation typical. In rare cases the neurological symptoms may supervene after hours or days, which we considered as a myelomalacia of vascular origin. We have based this assumption on the results of bigger statistics. We have often clearly seen substantial spinal cord injury appear combined with a myelomalacia of vascular origin.

With reference to this the combination of a transverse lesion after spinal anaesthesia (31 cases) and paravertebral block (15 cases) seems particularly impressive.

In the great majority of cases the latent interval from the moment of injection to the onset of the transverse lesion amounted to hours. The agreement of the neurological symptoms in these cases with those described by Tanon in lesions of the arteria radicularis magna was striking.

Often, although not in every case, collapse occurred before the onset of the neurological lesion.

We do not attribute any particular diagnostic value to the prodromal symptoms, consisting of radiating pain during the injection, because these are seen so frequently in lumbar punctures with no subsequent ill effects.

In spinal cord tumours the neurological symptoms can be caused not only by local pressure but also by circulatory disturbances of vascular origin. We have also given examples of this.

The ischaemias of extraspinal origin frequently offer particular diagnostic difficulties, because the occur so rarely, but we have collected examples from the literature and from our own observations.

Résumé

Les myélomalacies d'origine vasculaires, plus fréquentes que ce n'est habituellement admis, ont été catégorisées d'après leur étiologie:

1. Syndrome de section physiologique par traumatisme de la colonne vertébrale.

2. Le même après anesthésies spinales ou blocages sympathiques paravertébraux.

3. Perturbations vasculaires de la moelle par tumeur.

4. Ischémie médullaire par processus extra-vertébral.

Ces chapitres sont précédés d'une étude anatomique mentionnant en particulier le syndrome vascu-laire typique de l'artère spinale antérieure accompagné d'exemples propres à l'auteur.

La Symptomatologie neurologique du syndrome de section posttraumatique est d'apparition immédiate et pathognomonique. Dans des cas rares il peut s'y ajouter dans les heures ou les jours qui suivent des symptômes neurologiques que l'auteur considère comme des myélomalacies d'origine vasculaire (évolution par intervalle libre selon Bodechtel). Cette supposition s'appuie sur des statistiques plus étendues. Souvent les lésions médullaires parenchymateuses apparaissaient en combinaison avec la myélomalacie d'origine vasculaire. A ce point de vue la confrontation des syndromes de section après anesthésie spinale (31 cas) et blocage sympathique paravertébrale(15 cas) est particulièrement impressionnante. Le temps de latence entre le moment de l'injection et l'apparition du syndrome de section était dans la grande majorité des cas de plusieures heures.

Dans ces cas l'analogie de la Symptomatologie avec celle qu'a décrite Tanon dans les cas d'exclusion de l'arteria radicularis magne est frappante.

Les troubles neurologiques sont fréquemment, mais pas toujours, précédés de phénomènes collapsiques. Les prodromes sous forme de douleurs irradiantes n'ont pas de valeur diagnostique car ils peuvent survenir après toute ponction lombaire banale où ils n'ont aucune suite.

En cas de tumeur médullaire des lésions par insuffisance vasculaire peuvent s'ajouter à celles déterminées directement par la pression de la tumeur. Quelques exemples sont cités.

L'ischémie médullaire d'origine extravertébral est de diagnostic difficile, ne serait-ce qu'à cause de la rareté des cas. Quelques exemples sont également donnés.

Resumen

Las mielomalacias de origen vascular, cuya frecuencia es mayor de lo que se supone, generalmente vienen clasificadas por el autor, según su etiología.

1. Parálisis de sección medular en traumatismos de la columna vertebral,

2. Síndrome de sección medular, consecuentes a anestesias medulares y bloqueo paravertebral,

3. Trastornos de la circulación de la médula espinal en tumores,

4. Isquemias medulares de origen extraespinal.

Estos capítulos vienen precedidos por un estudio anatómico y el conocido típico síndrome vascular de la A. spinalis anterio, con ejemplos propios.

Se observó como típico, que en los síndromes de sección medular traumáticos, los síntomas neuro-lógicos aparecen inmediatamente. En raros casos, sin embargo, pueden presentarse todavía, nuevos síntomas neurológicos horas o días más tarde. Estos últimos, son considerados como mielomalacias de origen vascular (curso a intervalos de Bodechtels).

Estas opiniones están fundamentadas en los resultados de extensas estadísticas. Como es de suponer se observó frecuentemente, la aparición combinada de lesiones medulares sustanciales con mielomalacias de origen vascular.

En este sentido, fue verdaderamente impresionante, el estudio conjunto de los síndromes de sección medular, consecuentes a la anestesia espinal (31 casos) y a los bloqueos paravertebrales (15 casos).

El tiempo de latencia, desde el momento de la inyección, hasta la aparición del síndrome de sección, fue en la mayoría de los casos, de horas. Llama la atención la coincidencia de la sintomatología neurológica de estos casos con aquellos que Tanon ha descrito, como consecuencia de la afección de la A. radicularis magna.

Con frecuencia, pero no en todos los casos, se presentó un colapso antes de la aparición de los síntomas de deficit neurológico. Los pródromos, en forma de dolores radiales, durante la inyección, no pudieron ser valorados diagnósticamente, ya que todos los días se pueden observar en las punciones lumbares, sin que lleven consigo otras consecuencias.

En los tumores medulares pueden presentarse, junto a los síntomas neurológicos, provocados por la presión local del tumor, otros trastornos de la médula, de origen vascular. Se presentan varios ejemplos de este tipo.

Las isquemias medulares extraespinales, presentan como principal dificulted diagnóstica, el hecho de su rareza. También aquí se presentan casos propios y de la literatura a modo de ejemplo.