Technik und Indikation der mesokavalen Seit-zu-Seit-Anastomose bei prähepatischem Pfortaderhochdruck*

Diskussion und Zusammenfassung

Allgemein gesehen bringen Shunt-Operationen beim Pfortaderhochdruck bezüglich einer Druckentlastung die besten Ergebnisse bei den Anastomosen der größten Pfortaderäste.

Demnach steht die portokavale Anastomose an erster Stelle. Nachteile oder Kontraindikationen sind schlechte Restfunktion der Leber (Prothrombin unter 50, starker Aszites, Serum-Albumin unter 3,0 g%, Gesamt-Eiweiß unter 6 g%, starker Ikterus, erhöhte Transaminasen, unausgeglichener Blutverlust).

Die lienorenale Anastomose folgt an zweiter Stelle, wenn eine portokavale Anastomose (z. B. Prähepatischer Block, schlechte Leberfunktion bei Zirrhose) nicht angezeigt ist oder technisch unüberwindbare Schwierigkeiten bietet. Danach folgt der mesenterikokavale Shunt, insbesondere, wenn der lienorenale Shunt nach vorausgegangener Splenektomie und prähepatischem Block nicht mehr durchführbar ist. Auf die relativen Indikationen wurde hingewiesen.

Um den negativen Auswirkungen bei der mesenterikokavalen End-zu-Seit-Anastomose zu begegnen, wurde auf die erfolgreich angewandte Technik einer Seit-zu-Seit-Anastomose hingewiesen.

Aus dem dargelegten Krankheitsverlauf ist außerdem der folgenschwere Verlauf bei prähepatischem Block durch Splenektomie ersichtlich und die Unwirksamkeit von Dauerresultaten bei reinen „Sperr Operationen„. Die mesenterikokavale Seit-zu-Seit-Anastomose führte zu einer gewünschten Drucksenkung im mesenterialen Pfortadergebiet. Nebenwirkungen in Form von venösen Stauungen der unteren Extremität ließen sich begreiflicherweise dadurch vollkommen vermeiden. Diese Methode wird daher trotz der technisch schwierigeren Verhältnisse [4] unter entsprechenden Bedingungen und Voraussetzungen geeignet sein, mehr als bisher im Gegensatz zur End-zu-Seit-Anastomose angewandt zu werden.

Summary

Generally, in high pressure of the portal vein, shunt operations give the best results regarding reduction in pressure when the large branches of the portal vein are anastomosed.

Anastomosis of the portal cava gives the best results. Poor residual liver function (prothrombin under 50, marked ascites, serum albumin below 3.0g%, total protein below 6g% , marked icterus, increased triaminases, unbalanced blood loss) is a disadvantage or contraindication.

Splenorenal anastomosis is the method of choice if portocaval anastomosis is not indicated (e. g. prehepatic block, poor liver function in cirrhosis) or cannot be performed because of insurmountable technical difficulties. Finally, the mesentericocaval shunt is especially indicated when the splenorenal shunt is not possible because of previous splenectomy and prehepatic block. The relative indications are discussed.

In order to counteract the negative results in the mesentericocaval end-to-side anastomosis, the successful technique of side-to-side anastomosis is mentioned.

The case history reported demonstrates the severity of the course in prehepatic block following splenectomy as well as the ineffectiveness of pure “blockade operations” to produce lasting results.

The mesentericocaval side-to-side anastomosis leads to the desired fall in pressure in the region of the mesenterial portal vein. Side effects in the form of venal congestion of the lower extremities can be completely avoided. Under suitable conditions, this method is better than the end-to-side anastomosis in spite of the difficult technical problems.

Résumé

De façon générale les opérations de shunt livrent les meilleurs résultats dans l'hypertension portale, quand il y a anastomose entre les gros vaisseaux de la veine porte en créant un abaissement de la pression.

L'anastomose porto-cave est la première intervention à prendre en considération. Ses désavantages et ses contre-indications sont constitués par l'insuffisance fonctionelle du foie résiduel (prothrombine inférieure à 50, ascite importante, taux des albumines sériques inférieur à 3 g% et des protéines totales inférieur à 6 g%, ictère très prononcé, transaminases augmentées, hémorragies non compensées).

L'anastomose entre la veine splénique et la veine rénale est à envisager qunandl'anastomose portocave n'est pas recommandable (par ex. bloc préhépatique, fonction hépatique deficiente lors de cirrhose) ou qu'elle offre des difficultés techniques insurmontables. Le shunt mésentérico cave peut être entrepris, quand le shunt entre la veine splénique et la veine rénale ne peut être établi en raison d'une splénectomie ou d'un bloc préhépatique. L'auteur souligne les indications relatives de cette intervention. Pour éviter les complications de l'anastomose mésentérico-cave termino-latérale l'auteur souligne la technique couronnée de succès de l'anastomose latéro-latérale.

La présentation de l'évolution de la maladie démontre en outre les graves complications observées en présence d'un bloc préhépatique et d'un état après splénectomie et l'échec de résultats durables à la suite d'opération de blocage. L'anastomose latéro-latérale mésentérico-cave détermine la baisse attendue de la pression dans le domaine mésentérique de la veine porte. Des complications sous forme de stase veineuse des membres inférieurs sont ainsi évitées de façon compréhensible. Cette méthode parait être utile malgré ses difficultés techniques, si l'on tient compte de certaines conditions et précautions elle semble pouvoir être employée plus souvent que l'anastomose termino-latérale.