Die Bronchusfistel nach Lungenresektion wegen Tuberkulose – Folge fehlerhafter Operationstechnik?*

Zusammenfassung

Auf Grund einer ausführlichen Analyse eines Resektionskrankengutes von 573 Fällen aus den Jahren 1958 bis 1963 werden die Faktoren besprochen, die in der Entstehung einer postresektionellen Bronchusfistel eine Rolle spielen können. – Die Ursache der Bronchusfistel ist komplexer Art. Neben rein Technischem kommt einer Reihe anderer Faktoren eine Bedeutung zu.

1. Bei gleichen zugrunde gelegten Kriterien wird eine Altersabhängigkeit mit leichtem Häufigkeitsanstieg für die Altersgruppe über 40 Jahren nachgewiesen.

2. Eine Abhängigkeit von der Dauer der Krankheit: Die Bronchusfistel ist 3mal häufiger bei Prozessen mit einem Bestehen von über 5 Jahren.

3. Abhängigkeit von der Art der Vorbehandlung: Resektionen nach vorausgegangener Kollapstherapie sind 2mal häufiger mit Bronchusfisteln belastet als ohne.

4. Eine signifikante Abhängigkeit von der path.-anat. Form der Tuberkulose: Gegenüber 1,39% Bronchusfisteln nach Resektionen wegen Tuberkuloms steigt diese Komplikation auf 8,22% an bei indurativ-nodösen und auf 9,89% bei exsudativ-kavernösen Prozessen, um eine Höhe von 18,75% bei „exsudativ-kavernös zerstörter Lunge“ zu erreichen.

5. Eine Abhängigkeit von dem präoperativen bakteriologischen Befund: 6,57% Bronchusfisteln bei Koch-negativen stehen 9,46% bei Koch-positiven Patienten gegenüber.

6. Eine Abhängigkeit von dem präoperativen bronchoskopischen Befund: In der Patientengruppe mit bronchoskopisch nachgewiesenen endobronchialen Veränderungen waren die Bronchusfisteln 3mal häufiger.

7. Eine markante Abhängigkeit von dem histologischen Befund der Abtragungsstelle des Bronchus. Gegenüber 1,81% Bronchusfisteln ohne path. Befund an der Abtragungsstelle stehen 4,74% Bronchusfisteln bei unspezifischen Stumpfbronchitiden und 17,28% bei tuberkulösen Veränderungen des Bronchus.

8. Eine Abhängigkeit von der Art und Ausdehnung der Resektion. Während auf die Entfernung eines Segmentes 1,49% Bronchusfisteln fallen, steigt die Zahl bei Entfernung mehrerer Segmente auf das Fünffache (7,2%) an.

9. Unter den isolierten Lobektomien scheint die Unterlappenresektion öfter zu einer Bronchusfistel zu führen (9,68% gegenüber 8,12%).

10. Nach Bilobektomien, besonders nach einer unteren, tritt die Bronchusfistel wesentlich häufiger auf, was mit der Schwierigkeit der Raumfüllung in Zusammenhang zu bringen ist.

11. Ihren Höhepunkt erreichen die Bronchusfisteln bei der Pneumonektomie (27,27%). Das erklärt unsere Zurückhaltung in der Anwendung dieser Resektionsart bei der Tuberkulose.

12. Obwohl zahlenmäßig nicht zu belegen, scheint uns anhand sporadischer Beobachtungen, daß Stoffwechsel-, Leber- und Magenkrankheiten (homologe Serumhepatitis, Magenresektion) oder interkurrierende Prozesse einen ungünstigen Verlauf auf die Bronchusstumpfheilung ausüben. – Besonders begünstigend wirkt das Zusammentreffen mehrerer oben angeführter Faktoren.

Summary

The factors which play a role in the occurrence of a post-resectional bronchial fistula are discussed on the basis of a detailed analysis of 573 resections which were performed between 1958 and 1963. The causes of the bronchial fistula are complex. A series of other factors apart from technical ones are of significance:

1. The frequency is dependant on age with a slight increase over the age of 40 il the basic criteria are similar.

2. The frequency is dependant on the length of the illness. Bronchial fistulas are three times more common if the processes have lasted more than 5 years.

3. The frequency is dependant on the type of pretreatment. Bronchial fistulas are twice as common after resections following a collapse therapy.

4. The frequency is significantly dependant on the anatomo-pathological form of the tuberculosis. 1.39% of bronchial fistulas occurred after resections due to tuberculomas. The frequency increased to 8.22% in indurative nodosa and to 9.98% in exudative cavernous processes. A frequency of 18.75% was observed in lungs destroyed by an “exudative cavernous process”.

5. The frequency is dependant on the pre-operative bacteriological findings: 6.57% of the bronchial fistulas were found in Koch-negative patients as compared to 9.46% in Koch-positive patients.

6. The frequency is dependant on the pre-operative results of bronchoscopy: Bronchial fistulas were three times more common in the group of patients in which endobronchial changes were found.

7. The frequency is markedly dependant on the histological finding at the site of resection: 4.74% bronchial fistulas were found in non-specific stump bronchitids and 17.28% in tuberculous changes of the bronchus as compared to 1.81% when there were no pathological changes at the site of resection.

8. The frequency is dependant on the type and extent of the resection: 1.49% of bronchial fistulas occurred after the removal of one segment whereas a five-fold increase (7.2%) was found after the removal of several segments.

9. Among single lobectomies, resection of the lower lobe appeared to lead more often to a bronchial fistula (9.68% as compared to 8.12%).

10. Bronchial fistulas are considerably more common after bilobectomy, especially after a lower bilobectomy due to the difficulty in filling the space.

11. Bronchial fistulas are most common after pneumonectomy (27.27%). This explains the cautiousness in this study of using this type of resection ii tuberculosis.

12. Although not possible to prove numerically, sporadic observations suggest that metabolic, liver and gastric ailments (homologous serum hepatitis, gastric resection) or intercurrent processes exert an unfavourable effect on the healing of the bronchial stump, especially when several of the factors mentioned above coincide.

Résumé

Se basant sur l'analyse détaillée des résections pulmonaires de 573 cas entre les années 1958–1963 nous étudions les facteurs qui jouent un rôle dans l'apparition postopératoire des fistules bronchiques. Etablir la cause d'une fistule bronchique est complexe. A côté d'une technique correcte, de nombreux autres facteurs ont une signification.

1. Pour des cas présentant les mêmes critères nous avons remarqué le rôle de l'age. En effect il y a une légère augmentation des fistules bronchiques chez les patients de plus de 40 ans.

2. La durée de la maladie importe également. La fistule bronchique est trois fois plus fréquente chez les patients dont l'affection remonte à plus de 5 ans.

3. L'importance du traitement préopératoire pour l'apparition de fistule est nette. La résection après collapsthérapie antérieure présente deux fois plus de fistules bronchiques.

4. La forme anatomo-pathologique de la tuberculose présente une importance significative. Après une résection pour tuberculome nous avons 1,39% de fistule; pour des indurations noduleuses nous montons à 8,22%; pour un processus carverneux exsudatif 9,89%. Nous atteignons un sommet avec 18,75% dans les cas de poumons complètement envahis par des eavernes exsudatives.

5. Lorsque l'examen préopératoire bactériologique est B. K. négatif nous obtenons 6,75% de fistules bronchiques; et lorsqu' il est positif nous en obtenons 9,46%.

6. Lorsque l'examen bronchoscopique préopératoire nous montre une altération endobronchique les fistules sont trois fois plus fréquentes.

7. Si l'examen histologique de la bronche à l'endroit de la résection est normal nous trouvons 1,81% de fistules. Si l'examen histologique révèle une atteinte non spécifique nous avons 4,78% de fistules. Par contre en cas de lésions tuberculeuses franches de la bronche sectionnée nous obtenons 17,28% de fistules.

8. L'étendue de la résection joue également un röle. En cas d'exérèse d'un segment nous obtenons 1,49% de fistules mais en cas d'exérèse de plus de cinq segments nous obtenons 7,2% de fistules.

9. Parmi les lobectomies isolées il semble que la résection du lobe inférieur a plus de tcndance à présenter une fistule (9,68 contre 8,12%).

10. Après une bilobectomie, apparaît plus fréquemment une fistule bronchique. Ceci est en rapport vraisemblablement avec la difficulté de remplir l'espace vide.

11. C'est après une pneumectomie que la fistule bronchique est la plus fréquente 27,27%. Ceci explique ce que nous avons expliqué dans l'application de cette résection en cas de tuberculose.

12. Bien que nous ne puissions pas le justifier mathématiquement parknt il nous apparaît que d'autres facteurs peuvent venir en ligne de compte tels que les troubles du métabolisme, des maiadies du foie et de l'estomac (hépatite sérique homoiogue, résection gastrique) ou tout autre processus pouvant perturber la guérison normale du moignon bronchique. Le fait que piusieurs des fecteurs cités plus haut sont réunis favorisent évidemment l'apparition de fistules.