Ventilatorische Spätergebnisse nach Segmentresektionen und Oberlappenektomien

Zusammenfassung

Beim Vergleich der ventilatorischen Spätergebnisse nach Segmentresektionen und Oberlappenektomien mit den präoperativen und den innerhalb der ersten 6 Monate nach Operation registrierten Atemwerten ergeben sich interessante Befunde. Sie scheinen geeignet, die der Resektionstherapie noch häufig nachgesagten Spätschädigungen der respiratorischen Funktionsmechanismen zu entkräften.

Es hat sich gezeigt, daß die anfänglich reduzierten Größen von VK, TK und AGW wieder ansteigen, um im Laufe der Zeit die Ausgangswerte annähernd zu erreichen. Vereinzelt können diese sogar übertroffen werden. Anders verhält sich das RV. Auch hier ergibt sich primär ein geringer Abfall, dann aber kommt es zur gegenteiligen Reaktion mit verstärktem Anstieg, der die präoperativen Werte überschreitet und nach 5 Jahren eine durchschnittliche Steigerung von +19% bedingt. Ursache hierfür ist die begrenzte Überdehnung der verbleibenden Lungenanteile nach Wiederherstellung der normalen physiko-mechanischen Funktionen von Zwerchfell und Brustkorb. Eine Altersabhängigkeit liegt beim RV-Anstieg nicht vor, doch besteht erwartungsgemäß eine Parallele zur Ausdehnung der Resektion.

Offensichtlich verfügen jüngere Patienten über die beste Erholungsfähigkeit der dynamischen Ventilationsgrößen, wobei atemgymnastische Übungen von günstigem Einfluß sind. Aber auch bei älteren Kranken sind – normaler Verlauf und nicht zu ausgedehnte Parenchymentnahmen vorausgesetzt – die bleibenden Ausfälle nur relativ gering.

Daß die Größe des Funktionsverlustes weniger von der Ausdehnung der Resektion als von einem ungestörten Heilverlauf abhängt, bestätigt sich erneut. Auch doppelseitige Resektionen lassen normalerweise günstige Spätresultate erwarten.

Wenn LANDIS u. WEISEL seinerzeit angegeben haben, daß allein durch die Thorakotomie, ohne Resektion von Lungengewebe, schon eine durchschnittliche Minderung der Atemfunktionen von —8 bis —12% bedingt würde, so mag das für Fälle zutreffen, bei denen es zu vermehrten pleurogenen Reaktionen kommt. Bei glattem Verlauf ist in funktioneller Hinsicht dagegen mit weitgehender Wiederherstellung der Ausgangslage zu rechnen. Hierfür kann mangels eines entsprechenden Patientenkontingents der Beweis zwar nicht unmittelbar erbracht werden, doch dürften die Ergebnisse nach Entfernung nur eines Lungensegmentes (s. Tab. 4) hinreichend überzeugen.

Abschließend ist festzustellen, daß Segmentresektionen und Oberlappenektomien bei Tuberkulose neben den guten Sanierungserfolgen auch die geringsten Ventilations- und Funktionsschäden hinterlassen. Schon die Frühergebnisse stehen in keinem Verhältnis zu den Ausfällen nach der irreversiblen Kollapstherapie. Außerdem tritt die Tendenz einer Normalisierung und Angleichung an die präoperative Ausgangslage im Laufe der Zeit deutlich zu Tage. Für die funktionelle Regeneration ist in erster Linie ein ungestörter postoperativer Verlauf entscheidend. Die Ausdehnung der Operation hat sekundäre Bedeutung. Geht der Operateur bei dem Eingriff möglichst sorgfältig und parenchymschonend vor, wird Früh- und Spätkomplikationen vorgebeugt und außerdem mit aktiver Atemgymnastik bald nach Operation begonnen, dann sind in jeder Hinsicht die besten Voraussetzungen für eine weitgehende atemphysiologische Restitutio ad integrum gewährleistet.

Summary

Comparison of respiratory long term results of segmental resections and superior lobectomies with those obtained preoperatively and within six months after surgery offers very interesting findings. They seem to indicate, that the long term impairment of respiratory function generally associated with resection therapy is not very pronounced.

It has been shown, that the initially reduced vital capacity, total lung capacity and minute tidal volume increase again and nearly reach the values obtained prior to surgery and in a few instances are even higher. The residual volume behaves quite contrary to this. In the immediate postoperative period there is also a slight decrease, but this is soon being reversed and the residual volume grows larger than it was preoperatively, showing an average increase of 19 percent within five years after surgery. This is caused by the limited ability of the remaining lung parenchyma to distend after restitution of normal physico-mechanical functions of chest and diaphragm. There is no relationship between age and residual volume increase, but a distinct parallel to the extent of resection can be noted.

Younger patients quite obviously show the best rehabilitation of all dynamic ventilatory capacities, breathing exercises being of considerable advantage. But even in older patients long term functional deficits are relatively small in those cases with a normal postoperative course and not too extensive resections.

It has been repeatedly confirmed that the size of the functional loss is depending more on an undisturbed course of recovery than on the extent of the resection. Thus even bilateral resections as a rule lead to good long term results.

Earlier LANDIS and WEISEL reported on their observation, that thoracotomy in itself and without resection of lung parenchyma caused an average decrease in respiratory function of 8 to 12 percent. This may be correct in those cases, in which extensive pleural reactions occur, in cases with undisturbed postoperative course, however, almost complete restitution can be expected. Lacking a sufficient number of patients a definite proof cannot be furnished, but the results of resection of one lung segment only seem to be strong enough evidence.

In conclusion it can be stated, that segmental and superior lobe resections in tuberculosis in addition to good healing results leave the least ventilatory and functional impairment. Even immediate postoperative results compare favorably with functional losses following collapse therapy. Moreover a tendency to normalisation and adaptation towards the preoperative state grows evident as time passes by. Functional regeneration depends largely on an undisturbed postoperative course, the extent of the operation being of secondary importance. Observing a diligent and non-traumatizing operative technique one is able to prevent immediate and long term postoperative complications. The best conditions for a complete respiratory restitution can be established by active breathing exercises begun soon after surgery.

Résumé

L'examen comparatif des valeurs de la ventilation entre les résultats tardifs après résection segmentaire ou résection lobaire et les résultats pré-opératoires et ceux six mois après l'opération donnent des renseignements intéressants. Ils semblent en effet déforcer les tenants de la thèse disant que la thérapeutique par résection présente par après l'apparition de lésions tardives de la fonction respiratoire.

Il est apparu en effet que la réduction des valeurs de la capacité vitale de la capacité totale et de la valeur respiratoire qui se manifestait au début va en s'atténuant de plus en plus. Ces valeurs peuvent même parfois devenir supérieures à ce qu'elles étaient.

Le volume résiduel se comporte différemment. Ici aussi on constate au départ une légère chute du VR mais, petit-à-petit apparaît une réaction en sens inverse de plus en plus forte qui finit par provoquer l'apparition d'une valeur supérieure à ce qu'elle était antérieurement et après 5 ans, une augmentation d'environ 19%.

La cause de cela est l'expansion limitée de la partie pulmonaire restante après restitution de la fonction physico-mécanique normale du diaphragme et de la cage thoracique. Il n'y a pas d'inter dépendance de l'âge sur l'accorissement du volume résiduel mais par contre, on constate qu'il y a une proportion entre ce dernier et l'importance de la résection.

Manifestement, les patients jeunes profitent et jouissent d'une plus grande capacité de récupération de la ventilation dynamique sur laquelle la gymnastique respiratoire a un effet important, mais chez les malades âgés, pour autant que les suites soient normales et que la résection parenchymateuse ne soit pas trop étendue, les échecs sont minimes.

Il est de plus certain, que, la perte de la fonction dépend encore moins de l'étendue de la résection que des suites tout-à-fait normales postopératoires. Même des résections bilatérales donnent des résultats tardifs favorables.

Lorsque LANDIS et WEISEL de leurs côtés déclarent que seulla thoracotomie sans résection pulmonaire provoque déjà généralement une réduction de la fonction respiratoire de 8 à 12%, il faut croire que dans leurs cas, il y a plus fréquemment des réactions pleurogènes.

Lors de décours normaux sur le plan fonctionnel, on obtient toujours une récupération largement égale si pas supérieure à la valeur de départ.

Bien sur, pour ceci, le manque, d'un nombre suffisant de patients ne permet pas d'apporter une preuve totale cependant l'examen des résultats après exérèse des segments pulmonaires (voir le tableau 4) est largement convaincant.

Pour terminer, il faut souligner que la résection segmentaire ou la lobecto mie supérieure dans les cas de tuberculose, en plus du succès dans l'évolution, sont les traitements laissant le moins de lésions de la ventilation et de la fonction respiratoire.

Déjà les résultats précoces sont de loin supérieurs à ceux obtenus par les thoracoplasties. D'autre part, il apparaît une tendance nette à la normalisation et à l'équilibration après l'état pré-opératoire au cours du temps.

Pour la régénération fonctionnelle c'est en première ligne, les suites postopératoires non perturbées qui entrent en ligne de compte. L'étendue de l'opération a une signification secondaire. Si l'opérateur, au cours de l'intervention travaille le plus soigneusement possible et en protégeant le parenchyme pulmonaire, les complications précoces et tardives seront évitées et, d'autre part, une gymnastique respiratoire active post-opératoire donnera dans tous les cas les meilleures conditions pour la restitution rapide et ad-integrum de la physiologie respiratoire.