Dtsch med Wochenschr 2009; 134(3): 96
DOI: 10.1055/s-0028-1105899
Korrespondenz | Correspondence
Leserbrief
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Arzneimitteltherapie im Alter: zu viel und zu wenig, was tun? – Ein neues Bewertungssystem: fit for the aged (FORTA) – Erwiderung

M. Wehling
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Publication Date:
13 January 2009 (online)

Herr Dr. Werner hat in großen Zügen der Kritik Recht, denn mit einer einfachen Einteilung – wie vorgeschlagen – lässt sich die Komplexität der Arzneimitteltherapie im Alter sicher nicht allein reflektieren.

In fast jedem genannten Beispiel, das die Grenzen der Einteilung zeigen soll, stimme ich mit Herrn Dr. Werner überein. Nur die Thiaziddiuretika sind hinsichtlich ihrer Sicherheit und Complianceprobleme aus meiner Sicht problematischer als dargestellt. Immerhin fehlt die ‚Harnflut’ bei vielen älteren Patienten nur deshalb, weil Thiazide bei häufig eingeschränkter Nierenfunktion gar nicht mehr wirken, also aufgrund einer Nichttherapie dann wenigstens auch kaum noch Nebenwirkungen haben.

Aus meiner Sicht geht aber die an sich berechtigte Kritik am Ziel und Wesen der FORTA-Initiative vollständig vorbei: wie Herr Werner richtig darstellt, ist der Adressat nicht der pharmakotherapeutisch versierte Geriater, sondern der unter chronischem Zeitmangel leidende Hausarzt/Internist/Allgemeinmediziner, der die meisten alten Patienten sieht. Geriater gibt es fast nicht, und die Zitate der Arbeit zu Komplikationen der Arzneimitteltherapie wie auch die eigenen Erfahrungen in der gerontopharmakologischen Ambulanz belegen auf traurige Weise diesen Ausbildungs- und Versorgungsmangel.

Das von Herrn Dr. Werner skizzierte Ziel der umfassenden Ausbildung in Pharmakotherapie gerade bei immer mehr mit älteren Patienten konfrontierten Praktikern fordern klinische Pharmakologen seit Jahrzehnten – wir haben hier in Mannheim vor 9 Jahren deswegen das erste Zentrum für Gerontopharmakologie gegründet. Aber in der Folge aller Bemühungen gibt es immer noch nur 8 Lehrstühle für das Fach Klinische Pharmakologie an 37 medizinischen Fakultäten, Tendenz schrumpfend! Selbst die Einführung des Querschnittsfaches „Klinische Pharmakologie/Pharmakotherapie” in das Medizinstudium (an allen Fakultäten!), die wir vor allem den Bemühungen von Jürgen Frölich verdanken, hat hieran nichts geändert.

Da sich also die äußeren Umstände eher noch weiter von der idealen Welt, die Herr Dr. Werner fordert, entfernen, sind Kompromisse nicht vermeidbar. Eine einfache Einteilung, die ja nicht sakrosankt Leitliniencharakter hat, sondern allenfalls eine Orientierungshilfe bietet, ist da wahrscheinlich besser, als auf paradiesische Verhältnisse zu warten.

Kleine Missverständnisse in der Replik von Herrn Dr. Werner sind der verlagsseitig geforderten Kürze der Darstellung geschuldet: selbstverständlich ist die Einteilung indikationsbezogen, wie anhand der in den Beispielen ja immer genannten Diagnosen zu entnehmen ist. Ein und dieselbe Substanz kann also durchaus verschiedene Kennzeichnungen bekommen, je nach Indikation (z. B. Betablocker A bei koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, B bei arterieller Hypertonie).

Kontraindikationen setzen die Graduierung natürlich außer Kraft (z. B. Allergien, denn niemand würde ein A-Medikament, auf das der Patient allergisch ist, einsetzen; aber auch orthostatische Stürze fallen hierunter, wie von Herrn Dr. Werner angeführt). Häufige Kontraindikationen im Alter sind allerdings auch Teil der Grundlage dieser Einteilung.

Andererseits ist auch eine D-Wertung hier kein sakrosankter Grund für das Weglassen in jedem Fall, denn dieser Vorwurf wurde Negativlisten wie der Beers-Liste gemacht, die daraufhin – wie im Kommentar ausgeführt – verfeinert werden mussten.

Der praktische Arzt kann daher auch nicht das intensive Nachdenken über den Einzelfall durch eine gar computerisierte Anwendung der FORTA-Einteilung ersetzen; er wird es aber wahrscheinlich schätzen, zur Beschäftigung mit offensichtlichen Diskrepanzen zwischen Realität (10 und mehr Arzneimittel) und dieser groben Wertung von Pharmaka angeregt zu werden, selbst wenn am Ende gelegentlich doch nichts zu ändern ist. Seine Verantwortung in der Individualentscheidung bleibt (unmenschlich) groß, könnte aber durch strukturierte Anregungen zur kritischen Arzneimittelanwendung im Alter etwas leichter zu ertragen sein.

Prof. Dr. Martin Wehling

Klinische Pharmakologie Mannheim, Universität Heidelberg

Maybachstraße 14

68169 Mannheim

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Email: martin.wehling@medma.uni-heidelberg.de