intensiv 2009; 17(1): 24-27
DOI: 10.1055/s-0028-1109091
Intensivpflege

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Die Chance aus Fehlern zu lernen

Umgang mit Fehlern im IntensivbereichMatthias Rumposch
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Publication Date:
27 January 2009 (online)

Zusammenfassung

Menschen machen Fehler, das lässt sich nicht 100-prozentig vermeiden. Wir können aber die Wahrscheinlichkeit, dass Fehler passieren, reduzieren. Und wir können aus Fehlern lernen, wenn wir sie offenlegen und nicht verschweigen. Auf 1 Unfall mit Todesfolge kommen 30 schwere Unfälle bzw. 300 leichte Unfälle (Du-Pont-Konzept). Es gilt also, diese zu erkennen und zu verhindern. Möglich ist das nur mithilfe einer lebenden Fehlerkultur. Das beinhaltet als wichtigste Voraussetzung einen offenen Umgang mit Fehlern. Eine weitere Grundlage ist das Verständnis dafür, dass Fehler immer ein Ergebnis eines schlechten „Zusammenspiels” von personen- oder systembezogenen Faktoren sind. Es ist in der Regel nie der Einzelne, der einen gravierenden Fehler begeht. Vielmehr handelt es sich meist um eine Verkettung von mehren „ungünstigen Umständen”. Das „Schweizer-Käse-Modell” von James Reason verdeutlicht diesen Zusammenhang in einfacher Art und Weise. Wenn alle Sicherheiten bzw. Fehlerabwehrmechanismen versagen, kommt es schließlich zur Katastrophe. Wichtige Voraussetzungen für eine offene Fehlerkultur sind ein gutes Zusammenspiel und eine gute Kommunikation im Team. Vertrauen zwischen den Mitarbeitern und zu Vorgesetzten ist eine wesentliche Grundlage für eine funktionierende und lebende Fehlerkultur. Es geht also nicht um die „Suche nach dem Schuldigen”, sondern um einen aktiven, vorurteilsfreien und präventiv ausgerichteten Umgang mit Fehlern.

Literatur

  • 1 Glossar.  Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) . , www.forum-patientensicherheit.de; Stand: 03.11.2008
  • 2 Berg D, Ulsenheimer K. Patientensicherheit, Arzthaftung, Praxis- und Krankenhausorganisation. Berlin-Heidelberg; Springer-Verlag
  • 3 To err is human. Building a safer healthsystem. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS Washington DC; National Acadamy Press 2000
  • 4 Reason J T. Foreword. Bogner MS Human Error in Medicine Hillsdale NJ; Lawrence Erlbaum Associates 1994
  • 5 Reason J. Human error: models and management.  BMJ. 2000; 
  • 6 Trueb L. Alle Unfälle sind vermeidbar. Das DU-PONT-Konzept zur Arbeitssicherheit. Sicherheit als „Nebenprodukt” des Schwarzpulvers.  NZZ. 1994; 

1 Alle Namen und Angaben sind fiktiv und in keinem Zusammenhang zu sehen.

Matthias Rumposch

Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie, Charité Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

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