Indikation und Perspektiven der frauenärztlichen Mammasonografie nach Einführung des Mammografie-Screenings in Deutschland

Innerhalb der letzten 10 Jahre hat die Mammasonografie in Deutschland eine enorme Weiterentwicklung erfahren. Neue Breitbandschallköpfe mit sehr hoher Bildauflösung (Frequenzen bis zu 16 MHz), die Verbreitung der Volumensonografie [1] mit der Option unterschiedlicher Darstellungsmöglichkeiten (Oberflächendarstellung, tomografische Darstellung, Glass-Body-Rendering und Inversionsdarstellung [siehe Titelbild]) und die Verwendung BI-RADS analoger Kriterien [2] haben dazu geführt, dass die Mammasonografie aus dem Schatten der Mammografie herausgetreten ist und sich zu einem eigenständigen Diagnoseverfahren entwickelt hat, das nicht nur für zystische Brustbefunde, sondern auch zur Erkennung und Differenzierung solider Befunde, zur Frühdiagnose des Mammakarzinoms [3] [4] [5] und sogar zur Erkennung von DCIS-Fällen [6], zum Nachweis von Rezidiven [7], zur Abklärung von Narben [8] und zur Prothesenkontrolle [9] geeignet ist. Einen besonderen diagnostischen Vorteil hat der Brustultraschall bei der radiologisch dichten Brust (ACR Brustdichte III u. IV), die im kaukasischen Patientinnenkollektiv in 62 % der Fälle gefunden wird [10]. Hier liegt die sonografische Brustkrebs-Erkennungsrate bei 88 %, während die Karzinom-Nachweisquote bei der Mammografie lediglich bei 56 % liegt [11].

Ein maßgeblicher Anteil an der Verbreitung der Mammasonografie in Deutschland ist der interdisziplinären Arbeitsgruppe Mammasonografie der DEGUM mit den Fachdisziplinen Frauenheilkunde und Radiologie zuzuschreiben. Diese hat durch kontinuierliche Weiterbildungsseminare, durch die Erstellung von Untersuchungsstandards, Richtlinien zur Qualitätssicherung und durch die Einführung eines 3-Stufenkonzepts [12] [13] dazu beigetragen, dass mehr und mehr Ärztinnen und Ärzte diese Technik qualifiziert in der täglichen Routine einsetzen.

Mit der Einführung des bundesweiten Mammografie-Screenings in der Altersgruppe 50 – 69 Jahre wurde die Frühdiagnose des Mammakarzinoms weitestgehend auf die Screeningzentren verlagert. Die Ultraschalldiagnostik wird dort gezielt nur bei mammografisch unklaren Befunden zur weiteren Abklärung eingesetzt.

Auch in den neuen S 3-Leilinien Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland [14] ist die Mammasonografie erneut der Mammografie untergeordnet, und die Potenz dieser Technik wurde nicht ausreichend berücksichtigt. Dies gilt sowohl für die Tumordiagnostik als auch für die Tumornachsorge. Beides sind Aufgaben, die bislang in erster Linie dem betreuenden Gynäkologen im Rahmen der allgemeinen Früherkennungsuntersuchung, aber auch im Rahmen der gezielten kurativen Diagnostik zugeordnet waren.

Ohne Zweifel stellt das Mammografie-Screening in Deutschland [15] einen großen Fortschritt in der Frühdiagnostik des Brustkrebses für Frauen zwischen 50 und 69 Jahren dar. Zu berücksichtigen ist dabei allerdings, dass die Untersuchung auf freiwilliger Basis erfolgt und höchstens 2 / 3 der weiblichen Bevölkerung an einem solchen Screening-Programm teilnehmen und dass aufgrund der Brustdichte die Mammografie nicht für jede Patientin die richtige Screening-Methode ist. Hinzu kommt, dass eine Mammografie zur Brustkrebsfrüherkennung bei symptomlosen Frauen nur alle 2 Jahre und dann auch nur noch in speziellen Screening-Einheiten angeboten werden darf. Auch erfolgt die Untersuchung ohne ärztliche Tastkontrolle und Beratung. Letztlich sind die Anforderungen an Screening-Ärzte für Biopsien niedrig (Nachweis von lediglich 15 Biopsien für die Zulassung!).

Da die Mammografie bei hoher Brustdichte eindeutige Limitierungen hat und Frauen unter 50 und über 69 Jahren beim Screening nicht berücksichtigt werden (ca. 1 / 3 aller Brustkrebsfälle betrifft Frauen vor dem 50. und 1 / 5 über dem 69. Lebensjahr), darf bei der weiblichen Bevölkerung und den betreuenden Ärzten nicht der Eindruck entstehen, dass mit der Einführung des Mammografie-Screenings die Brustkrebsfrüherkennung für alle Patientinnen gelöst ist!

Beim bundesweiten Brustkrebs-Screening bleiben die Gynäkologen außen vor. Dennoch ist der Gynäkologe nach wie vor der primäre Ansprech- und Beratungspartner für die Vorsorgepatientin oder die Patientin mit einem auffälligen Brustbefund. Die frauenärztliche Untersuchung der Brust mit hochauflösendem Ultraschall bietet nicht nur die Möglichkeit, palpable Befunde gezielt abzuklären, sondern auch nicht palpable Tumoren zu entdecken. Somit gibt es für den frauenärztlichen Brustultraschall trotz des weggefallenen Screeningsektors nach wie vor ein breites Indikationsspektrum und Perspektiven ([Tab. 1] [2]).

Als Schwachpunkte des frauenärztlichen Brustultraschalls wurden in der Vergangenheit immer wieder die fehlende Standardisierung der Untersuchung und die stark vom Untersucher abhängige Ergebnisqualität angeführt. Diese Punkte lassen sich durch gezielte Weiterbildungsmaßnahmen und der Benutzung eines standardisierten Untersuchungsprotokolls weitgehend beheben. Ergänzend kann eine stärkere Berücksichtigung des frauenärztlichen Brustultraschalls in den Aus- und Weiterbildungsrichtlinien zusätzlich von Nutzen sein.

Die gynäkologische Sonografie bringt durch die jahrelange Erfahrung in der Beurteilung von Ultraschallbildern mit geringen Kontrastunterschieden einen ausgezeichneten Vorlauf für die Mammasonografie mit. Weiterhin steht dem Frauenarzt durch die hohen technischen Anforderungen an die geburtshilfliche Sonografie insbesondere in der Stufe II und III eine hochwertige Ultraschallplattform zur Verfügung, die auch als Basis für den frauenärztlichen Brustultraschall hervorragend geeignet ist. Mit dieser Erfahrung und der hohen technischen Ausstattung wie auch der konsequenten Umsetzung des 3-Stufen-Konzepts [13] kann nicht nur eine breite Ebene für eine qualifizierte Mammasonografie, sondern auch für die sonografische Früherkennung von primären Mammakarzinomen und auch von Rezidivtumoren geschaffen werden.

Die Ultraschalluntersuchung der Brust ist ohne Zweifel eine sinnvolle Ergänzung zur Mammografie. So konnten Berg et al. [5] herausfinden, dass bei Frauen mit erhöhtem Krebsrisiko und röntgendichter Brust eine zusätzliche Ultraschalluntersuchung die Qualität der Mammografie deutlich verbessert. In einer erst kürzlich publizierten Studie konnten Uchida et al. [16] nachweisen, dass mittels Ultraschall 15 % der mammografisch okkulten Mammakarzinome entdeckt werden können. Dies zeigt, dass der Brustultraschall einen deutlich höheren Stellenwert hat als ihm bislang zugebilligt wurde. Der Einsatz der Mammasonografie als gleich- und nicht nachrangige Methode zur Mammografie könnte die Basis für eine neue interdisziplinäre Kooperation zwischen den Fachbereichen Gynäkologie und Radiologie auf hohem Niveau zum Wohle der Patientinnen bedeuten. Dies betrifft nicht nur die Primärdiagnostik von Karzinomen, sondern auch die Tumornachsorge und die Entdeckung von Intervallkarzinomen sowie die Abklärung von unklaren Befunden.

Tab. 1 Indikationen für den frauenärztlichen Brustultraschall außerhalb des Mammografie-Screenings. Probleme in der Thelarche bzw. Adoleszenz Frauen unter 50 Lebensjahren Frauen über 69 Lebensjahren Mastodynie puerperale und nicht puerperale Mastitiden unklare Tastbefunde (Sonografie der symptomatischen Brust) Erhöhtes Brustkrebsrisiko (familiär; Ovarial- oder Darmkrebshäufung) Hormontherapie, Adipositas, Bewegungsmangel, Nikotin etc. Sonografie der asymptomatischen Brust bei ACR-Dichte III u. IV (dichter Drüsenkörper),Mammografiebefunde BI-RADS 0, 3, 4 und 5 Sorge der Patientinnen vor Brustkrebs Sorge der Patientinnen vor dem methodischem Strahlenrisiko der Mammografie Abklärung von Narben, Verlaufskontrollen nach Risikoläsionen Abklärung von Brustknoten in der Schwangerschaft Kontrolle von Mammaprothesen Abklärung von Lymphknotenvergrößerungen in der Axilla stanzbioptische Abklärung und Verlaufskontrolle von Herdbefunden,präoperative Markierung und Präparatesonografie

Tab. 2 Indikationen für den frauenärztlichen Brustultraschall bei Verdacht auf Mammakarzinom/DCIS. OP-Planung u. Aufklärung (BET, Ablatio, Lymphonodektomie) Vermeidung von R1 / R2-Eingriffen (3D-Sonografie mit US-Tomografie, Tumordarstellung in der Koronarebene, räumliche Gefäßdarstellung), Präparatesonografie Überwachung des Befundes bei neoadjuvanter Chemotherapie Tumornachsorge/psychoonkologische Betreuung

Over the last 10 years, breast sonography has undergone significant further development in Germany. New broadband probes with very high image resolution (frequencies up to 16 MHz), the use of volume sonography [1] with different visualization options (surface imaging, tomographic imaging, glass body rendering, and inversion imaging [see cover picture]), and the use of BI-RADS analogous criteria [2] have allowed breast sonography to emerge from the shadow of mammography and to develop into an independent diagnostic procedure suitable for detecting breast cysts as well as for detecting and differentiating solid tumors, for performing early diagnosis of breast carcinomas [3] [4] [5], for detecting DCIS cases [6], for detecting relapses [7], for clarifying scars [8], and for monitoring prostheses [9]. Breast ultrasound has a particular diagnostic advantage for radiologically dense breasts (ACR breast density III and IV) as found in 62 % of cases in the Caucasian patient collective [10]. The sonographic breast cancer detection rate is 88 % in this case while the carcinoma detection rate of mammography is only 56 % [11].

The expanded use of breast sonography in Germany is largely due to DEGUM’s interdisciplinary breast sonography workgroup with the disciplines of gynecology and radiology. Continuous advanced training seminars, the creation of examination standards and quality assurance guidelines, and the introduction of a 3-stage concept [12] [13] have resulted in more and more physicians being qualified to use this technique in the daily routine.

With the introduction of nationwide mammography screening for the 50 – 69 age group, the early diagnosis of breast carcinomas was largely transferred to screening centers. Ultrasonography is only used in a targeted manner to clarify unclear mammography findings.

Breast sonography continues to be secondary to mammography in the new 3-stage principles for early detection of breast cancer in Germany [14] and the potential of this technique was not given sufficient consideration. This applies to both tumor diagnosis and tumor follow-up. Both of these tasks have primarily been the responsibility of the patient’s gynecologist as part of the general early detection examination and targeted curative diagnostics.

Mammography screening in Germany [15] is undoubtedly a major advancement in the early diagnosis of breast cancer for women between the ages of 50 and 69. However, it must be taken into consideration that the examination is performed on a voluntary basis and at most 2 / 3 of the female population participate is such a screening program and that mammography is not the right screening method for every patient due to breast density. In addition, mammography for early detection of breast cancer may only be offered to asymptomatic women every two years at special screening units. The examination is also performed without palpation and consultation by a physician. Finally, the biopsy requirements for screening physicians are low (proof of only 15 biopsies for license!).

Since mammography has clear limitations with respect to high breast density and women under the age of 50 and over the age of 69 are not taken into consideration in screening (approx. 1 / 3 of all breast cancer cases affect woman under the age of 50 and 1 / 5 affect women over the age of 69), the female population and physicians should understand that the introduction of mammography screening does not mean early detection of breast cancer for all women.

Gynecologists are not included in nationwide breast cancer screening. However, gynecologists continue to be the primary contact and consultant for preventive care patients or patients with a pathological breast finding. Gynecological examination of the breast with high-resolution ultrasound makes it possible to clarify palpable findings in a targeted manner as well as to detect non-palpable tumors. Therefore, there is still a broad indication spectrum and possibilities for gynecological breast ultrasound despite the exclusion of the screening sector ([Table 1] [2]).

The lack of examination standardization and the highly examiner-dependent result quality have repeatedly been cited as shortcomings of gynecological breast ultrasound. These issues can be largely eliminated by targeted advanced training measures and the use of a standardized examination protocol. In addition, greater consideration of gynecological breast ultrasound in training and advanced training guidelines can be beneficial.

As a result of years of experience assessing low-contrast ultrasound images, gynecological sonography provides an excellent head start for breast sonography. Furthermore, due to the technical requirements regarding obstetrical sonography particularly in stages II and III, gynecologists have access to a high-quality ultrasound platform which is also highly suitable for gynecological breast ultrasound. With this experience, high-tech equipment, and systematic implementation of the 3-stage concept [13], a broad base for qualified breast sonography as well as for early detection of primary breast carcinomas and tumor recurrence via sonography can be created.

Ultrasound examination of the breast is without a doubt a useful addition to mammography. As a result Berg et al. [5] determined that an additional ultrasound examination significantly improves the quality of mammography in women with an increased risk of cancer and radiologically dense breasts. In a recently published study, Uchida et al. [16] were able to prove that 15 % of mammographically occult breast carcinomas can be identified via ultrasound. This proves that breast ultrasound has a significantly higher value than previously thought. The use of breast sonography as a method equivalent to mammography could provide the basis for a new high-level interdisciplinary cooperation between gynecology and radiology to the benefit of patients. This relates not only to the primary diagnosis of carcinomas but also to tumor follow-up, the detection of interval carcinomas, and the clarification of unclear findings.

Table 1 Indication for gynecological breast ultrasound outside of mammography screening. problems in thelarche or adolescence women under the age of 50 women over the age of 69 mastodynia puerperal and non-puerperal mastitis unclear palpation findings (sonography of a symptomatic breast) increased breast cancer risk (familial; ovarian cancer or colon cancer) hormone therapy, obesity, lack of movement, nicotine, etc. sonography of asymptomatic breasts with ACR density III and IV (dense gland tissue),mammography findings BI-RADS 0, 3, 4, and 5 patient concern about breast cancer patient concern about mammography radiation risk clarification of scars, monitoring of high-risk lesions clarification of breast lumps during pregnancy monitoring of breast prostheses clarification of enlarged lymph nodes in the axilla clarification via punch biopsy and progress monitoring of focal findings,preoperative marking and specimen sonography

Table 2 Indications for gynecological breast ultrasound in the case of suspicion of breast carcinoma/DCIS. OP planning and clarification (BET, ablation, lymphnodectomy) prevention of R1 / R2 interventions (3D sonography with US tomography, tumor demonstration in the coronary plane, spatial visualization of vessels), specimen sonography monitoring of clinical course in the case of neoadjuvant chemotherapy tumor follow-up/psycho-oncological care

Literatur

• 1 Weismann C, Hergan K. Aktueller Stand der 3D/ 4D-Volumensonographie der Mamma.  Ultraschall in Med. 2007;  28 273-282
• 2 Madjar H, Ohlinger R, Mundinger A. et al . BI-RADS analoge DEGUM Kriterien von Ultraschall-befunden der Brust – Konsensus des Arbeitskreises Mammasonographie der DEGUM.  Ultraschall in Med. 2006;  27 374-379
• 3 Kolb T M, Lichy J, Newhouse J H. Comparison of the Performance of Screening Mammography, physical examination and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations.  Radiology. 2002;  225 165-175
• 4 Köhler J, Krause B, Grunwald S. et al . Ultrasound and mammography guided wire marking of non-palpable breast lesions: analysis of 741 cases.  Ultraschall in Med. 2007;  28 283-290
• 5 Berg W A, Blume J D, Cormack J B. et al . Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk of breast cancer.  JAMA. 2008;  299 2151-2163
• 6 Hille H, Vetter M, Hackelöer B J. Die Eignung der hochfrequenten Sonographie zur Diagnostik des DCIS.  Ultraschall in Med. 2007;  28 307-312
• 7 Riebe E, Günther K, Schulz K. et al . Recurrent disease after breast preserving therapy (BPT) and radiation therapy for breast cancer – diagnostic yield of palpation, mammography and ultrasonography.  Ultraschall in Med. 2007;  28 394-400
• 8 Grunwald S, Heyer H, Kühl. et al . Radial scar/complex sclerosing lesion of the breast – value of ultrasound.  Ultraschall in Med. 2007;  28 206-211
• 9 Hahn M, Kuner R P, Scheler P. et al . Sonographic criteria for the confirmation of implant rotation and the development of an implant-capsule-interaction („interface”) in natomically formed textured breast implants with texturised Biocell-surface.  Ultraschall in Med. 2008;  29 399-404
• 10 Del Carmen M G, Hughes K S, Halpern E. et al . Racial differences in mammographic breast density.  Cancer. 2003;  98 590-596
• 11 Leconte I, Feger C, Galant C. et al . Mammography and subsequent whole-breast sonography of nonpalpable breast cancers: the importance of radiologic breast density.  Am J Roentgenol. 2003;  180 1675-1679
• 12 Madjar H, Mundinger A, Degenhardt F. et al . Qualitätskontrolle in der Mamma-Sonographie.  Ultraschall in Med. 2003;  24 190-194
• 13 DEGUM 3-Stufenkonzept Mamma. www.degum.de
• 14 Albert U S. Stufe-3-Leitlinie. Brustkrebs-Früherkennung in Deutschland. München-Wien-New York; W. Zuckschwerdt Verlag 2008 1. Aktualisierung 2008
• 15 Versorgung im Rahmen des Programms zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie-Screening. Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV. In der Fassung vom 27.8.2008, in Kraft getreten am 1.10.2008. 
• 16 Uchida K, Yamashita A, Kawase K. et al . Screening ultrasonography revealed 15 % of mammographically occult breast cancers.  Breast Cancer. 2008;  15 165-168