Die Gefahren der Leberpunktion und der laparoskopischen Cholangiographie

Zusammenfassung

Gestützt auf Erfahrungen bei 578 Laparoskopien und 274 gezielten Leberpunktionen wird über Grenzen und Zwischenfälle bei der Anwendung dieser Methoden berichtet. Die Gefahr einer Blutung ist gering, Störungen der Blutgerinnung bilden allerdings eine absolute Kontraindikation. Eine Stauungsleber wie auch eine zirrhotische Leber neigen zu Blutungen, die durch Aufträufeln von Topostasin (aus Rinderplasma gewonnenes Thrombin) im allgemeinen rasch behoben werden. Bei der gezielten Punktion werden Nachblutungen sofort erkannt, sie können also umgehend bekämpft werden. Selbst größere Verletzungen der Leber können ohne ernste Folgen bleiben. Kommt es nach einer Laparoskopie durch eine Verletzung von Gefäßen der Bauchwand zu einer Blutung, so entsteht ein ähnliches Krankheitsbild wie bei der Ruptur einer Tubargravidität. Die gallige Peritonitis, die durch Austritt von Galle aus dem Punktionskanal verursacht wird, ist stets eine ernste Komplikation. Beim Verdacht einer Gallestauung — im allgemeinen bei der Laparoskopie an der grünen Verfärbung der Leber zu erkennen — sollte deshalb von einer Punktion Abstand genommen werden. Doch kann der stark wechselnde Blutgehalt der Leber mitunter den grünen Farbstoff verdecken. Oft gibt die Anamnese Hinweise auf einen Verschluß der Gallenwege. Die gallige Peritonitis verläuft meist schleichend, ohne eine ausgeprägte Bauchdeckenspannung, sie erfordert chirurgische Überwachung. Da bei einem Verschluß der Gallenwege in jedem Falle ein operativer Eingriff notwendig ist, sollte auf die gefahrvolle laparoskopische Cholangiographie verzichtet werden. Die Zystographie mit Biligrafin macht sie entbehrlich.

Summary

This report is based on the authors' experiences in 578 laparoscopies with 274 liver punctures. Danger of bleeding is small, but abnormal blood coagulation is an absolute contra-indication to these examinations. Tendency towards bleeding, seen in cirrhosis of the liver and passive congestion can usually be quickly stopped by topical application of Topostasin (thrombin from beef plasma). Since bleedings are at once recognized in liver puncture through a laparoscope, they can be quickly treated. Even rather extensive damage to liver tissue usually causes no serious difficulties. If, as a result of laparoscopy, there was bleeding from vessels in the abdominal wall, the clinical picture resembles that of a ruptured tubal pregnancy. Bile peritonitis, caused by exudation of bile at the puncture site, is always a serious complication. Puncture should, therefore, not be performed when there is suspicion of bile obstruction (diagnosed through the laparoscope by the green discoloration of the liver; this may, however, be obscured by marked changes in blood content. Bile peritonitis usually has an insidious onset without marked rigidity of the abdominal wall. Since, in any case of obstruction of the bile passages, exploratory laparotomy is indicated, laparoscopic cholangiography should be dispensed with in all suspected cases. Cholecystography makes it unnecessary. — Details are given of 4 instances of bleeding after liver puncture. Bile peritonitis in the authors' first 2 attempts at cholangiography through a laparoscope have led them to abandon this procedure.

Resumen

Los peligros de la punción hepática y de la colangiografía laparoscópica

Con su experiencia de 578 laparoscopias y 274 punciones hepáticas realizadas, los autores tratan de las limitaciones y accidentes de estos métodos. El peligro de una hemorragia es pequeño aunque por otra parte los transtornos de la coagulación constituyen una absoluta contraindicación. El hígado de estasis y el hígado cirrótico están predispuestos a la hemorragia, que puede cohibirse rápidamente en general mediante la aplicación local de Topostasin (trombina obtenida de plasma de bóvido). En la punción se reconoce rápidamente la hemorragia y puede por consiguiente combatirse inmediatamente. Aun las lesiones considerables del hígado pueden cursar sin graves consecuencias. Si en una laparoscopia se produce una hemorragia por lesión de vasos de la pared abdominal se instaura un cuadro clínico análogo al de la ruptura tubárica. La peritonitis biliar que se produce por salida de la bilis por el canal de la punción es siempre una seria complicación. Si se sospecha un estasis biliar, que puede reconocerse generalmente en la laparoscopia por la coloración verdosa del hígado debe desistirse de la punción. Sin embargo el contenido sanguíneo del hígado, que sufre grandes oscilaciones, puede enmascarar la coloración verdosa. A menudo la obstrucción de las vías biliares se diagnostica ya durante la anamnesis. La peritonitis biliar cursa casi siempre desfavorablemente, no presenta meteorismo pronunciado y requiere vigilancia quirúrgica. Ya que de todas maneras en la obstrucción de las vías biliares es necesaria la intervención quirúrgica debe renunciarse al riesgo de una colangiografía laparoscópica. La colecistografía con Biligrafin la hace innecesaria.