Grundlagen anatomiegerechter Leberresektionen

Zusammenfassung

Chirurgische Eingriffe an der Leber sind vor allem deswegen bis heute nur selten ausgeführt worden, weil eine ungenügende Kenntnis der verschiedenen Gefäßsysteme der Leber Indikationen und Technik der Leberresektion behindert. Im Tierversuch, durch eine genaue Sektion der Leber und an Corrosionspräparaten ließ sich nachweisen, daß zwar der Verlauf der Lebergefäße Varianten unterliegt, die Aufzweigung der Hauptäste jedoch eine strenge Gesetzmäßigkeit erkennen läßt. Die mittlere Lebervene überschneidet die Aufzweigung der Pfortader und bildet auf diese Weise die Achse der Lebergefäße. Sie teilt die Leber in eine linke und rechte Hälfte. Die klassische Einteilung, die sich nach dem ligamentum falciforme richtet, hat also nichts mit der anatomischen und funktionellen Teilung des Organs in eine rechte und eine linke Hälfte gemein. Die beiden lateralen Lebervenen durchschneiden nun jede Leberhälfte derart, daß eine Vierteilung des ganzen Organs erfolgt, man hat infolgedessen einen linken, einen paramedianen linken, einen paramedianen rechten und einen rechten Lappen zu unterscheiden. Die Lebervenen begrenzen also diese vier großen Abschnitte. Die zuführenden Gefäße (Arterie, Pfortader und Gallengang) geben dagegen nach der Aufzweigung der Hauptstämme im Leberhilus einen horizontal verlaufenden rechten und linken Ast erster Ordnung ab, der in jeden Lappen zwei vertikal verlaufende Äste zweiter Ordnung entsendet. Diese Äste verlaufen in entgegengesetzter Richtung, nämlich von kranial und kaudal. Denkt man sich durch die Hauptäste erster Ordnung eine Ebene gelegt, die also praktisch horizontal verläuft, so werden die Lappen also in je eine kraniale und je eine kaudale Hälfte geteilt. Diese Hälften bezeichnen wir als Segmente; es sind hinsichtlich ihrer Versorgung mit Gefäßen autonome Gebiete. Legt man diese Einteilung zugrunde, so läßt sich die Resektion eines Teiles der Leber sorgfältig vorbereiten; man kann vor allem vor Beginn des Eingriffs schon am Leberhilus die zu dem erkrankten Segment führenden Gefäße unterbinden.

Summary

On the basis of multi-coloured corrosion specimens, obtained by injecting the corrosives into all or some of the vessels supplying the liver, the vascular and biliary architecture has been defined in man in order to make lobar and segmental resections possible. Special emphasis has been placed on the surface identification of the various divisions and sub-divisions. It is believed that hepatic resection is a feasible surgical procedure in properly selected cases.

Resumen

Fundamentos anatómicos que justifican la resección hepática

Las intervenciones quirúrgicas en el hígado han sido realizadas hasta ahora muy pooo, debido a que un insuficiente conocimiento de los diversos sistemas vasculares hepáticos dificultan las indicaciones y técnica para la resección del órgano. En experimentación animal, por una perfecta autopsia del hígado y por preparados corrosivos se pudo poner de manifiesto que, aunque el curso de los vasos hepáticos está sometido a variaciones, puede conocerse no obstante una gran regularidad en la ramificación de los troncos principales. La vena hepática media cruza la ramificación de la porta y forma, por ello, el eje de los vasos hepáticos. Esta divide el hígado en dos mitades, derecha e izquierda. La división clásica, que se rige por el ligamento falciforme, no tiene nada en común con la división anatómica y funcional del órgano en una mitad dcha. e izq. Las dos venas hepáticas laterales cruzan ahora cada mitad hepática, resultando todo el órgano dividido en cuatro partes, debiéndose, por consiguiente, diferenciar un lóbulo izquierdo, un izq. paramediano, un dcho. paramediano y un lób. dcho. Las venas hepáticas limitan, por tanto, estos cuatro grandes segmentos. Los vasos nutritivos (arteria, vena porta y conducto biliar) dan en cambio, tras ramificación de la rama principal en el hilio hepático, una rama de curso horinzontal derecha e izquierda de primer orden, la que envía a su vez dos ramas de segundo orden a cada lóbulo, de curso vertical. Estas ramas cursan con direcciones opuestas, es decir, craneal y caudal. Suponiendo un plano que pase por las ramas principales de primer orden, qué prácticamente sería horizontal, se dividirían entonces cada uno de los lóbulos en una mitad caudal y otra craneal. Estas mitades las designamos como segmentos; son, desde el punto de vista del suministro vascular, territorios autónomos. Si se toma como base esta división podría prepararse cuidadosamente la resección de una parte del hígado. Anto todo se puede, ya en el principio de la intervención, ligar en el hilio hepático los vasos que conducen al segmento enfermo.