Primäre und sekundäre Reflux-Ösophagitis¹

Zusammenfassung

Ein Reflux sauren, peptisch wirkenden Magensaftes, hervorgerufen durch eine inkontinente oder fehlende Kardia, kann zu einer Reflux-Ösophagitis führen. Die Ätiologie dieser Reflux-Ösophagitis läßt sich grosso modo in zwei Gruppen aufteilen: 1. nichtchirurgische Ursachen, a. organischer Natur: Hiatusgleithernie, Kardia-Fornix-Fehlanlagen, sezernierende Magenschleimhaut im Bereich des unteren Ösophagus usw., b. funktioneller Natur (oft zusätzliche Faktoren), die teils mit einer Erhöhung des intraabdominalen Bauchdrucks, teils mit Reizzuständen im Splanchnikusgebiet in Verbindung gebracht werden. Zu der zuerst genannten Form zählt u. a. der Reflux in der Schwangerschaft und bei stärkerem Fettansatz; zu den andern gehört der bei Affektionen des oberen Darmtraktes und der Anhangsdrüsen (Magen-Zwölffingerdarmulcus und Gallenblasenaffektionen) auftretende Reflux. In diese Reihe gehört auch noch ein Sonderfall des Refluxes, der indirekt nach einfacher Magenresektion auftreten kann (Verlust der Fixationsstellen des Magens durch operative Manipulationen am Magen, so daß es der Kardia möglich wird, in den Ösophagus hineinzurutschen). 2. Chirurgische Ursachen. Hier sind in der Hauptsache die Ösophagogastrostomien zur Umgehung der Kardia und gewisse Kardioplastiken einzureihen, die Ösophagogastrostomien nach Resektion der Kardia und in manchen Fällen die Kardiomyotomien nach Heller. Entsprechend diesen beiden Gruppen lassen sich eine primäre und eine sekundäre Reflux-Ösophagitis unterscheiden. Die Symptomatologie ist durch drei Kardinalsymptome gekennzeichnet: 1. brennende retrosternale Schmerzen mit aufsteigender Tendenz, 2. Regurgitationen, Aufsteigen sauren Mageninhaltes ohne Erbrechen. Beiden Symptomen ist gemeinsam, daß sie nicht jahreszeitlich gehäuft oder in Abhängigkeit vom Essen auftreten, vielmehr durch die Körperlage bedingt sind (Anteflektion des Oberkörpers, Liegen begünstigen das Auftreten des Refluxes und damit die Regurgitation). 3. Hinzu gesellt sich oft später, als Spätsymptom, eine Dysphagie; sie tritt intermittierend auf und variiert in ihrer Intensität im Gegensatz zu der bei maligner Tumorstenose vorkommenden Dysphagie. Der Verlauf der Refluxösophagitis läßt sich nach Allison in vier Stadien aufteilen: 1. akute oder rezidivierende Ösophagitis, 2. chronische Ösophagitis mit chronischer Ulzeration, 3. fibröse Reaktion der Submukosa und Muskelschichten, die zu einer Verkürzung der Speiseröhre in longitudinaler und transversaler Richtung führt. 4. fixierter Brachy-Ösophagus mit Stenosenbildung. Die Komplikationen der Refluxösophagitis entsprechen dem eben gekennzeichneten Verlauf, a. Stenosenbildung, b. Blutungen aus den oberflächlichen Ulzerationen, die eine Anämie bewirken können, c. die Perforation (in ganz seltenen Fällen), die jedoch auf das Barret-Ulkus beschränkt zu sein scheint. Die Behandlung kann intern und chirurgisch erfolgen, Einzelheiten werden kurz besprochen.

Summary

There are two groups of causes of reflux oesophagitis:— (1) Non-surgical causes of either organic origin (hiatus hernia; malformation of the cardia; ectopic gastric mucosa) or of a functional nature (often additional factors), partly related to an increased intra-abdominal pressure, partly to greater irritability of the splanchnic nerves. The first type includes the reflux observed during pregnancy and in obesity; the other occurs in diseases of the upper gastrointestinal tract and connected structures (e.g. peptic ulcer; gall bladder disease) associated with oesophageal reflux. Also included in this type is the reflux which secondarily occurs after partial gastric resection. (2) Surgical causes: Oesophagogastrostomy; cardioplasty; cardiomyotomy (after Heller). — In accordance with this division, primary and secondary reflux may be distinguished. The three cardinal symptoms are burning retrosternal pain, which tends to move upwards, regurgitation of gastric contents without vomiting, and intermittent dysphagia. The first two symptoms are related not to time of year or food intake, but to posture, while the third varies in intensity (a distinguishing sign from dysphagia due to neoplasm). — Four stages of reflux oesophagitis are recognized:— (1) Acute or recurrent oesophagitis; (2) chronic oesophagitis with chronic ulceration; (3) fibrosis of the submucosa and muscle layer with longitudinal and transverse shortening of the oesophagus; (4) fixed brachy-oesophagus with stenosis. The complications of reflux oesophagitis correspond to the outlined course and include stenosis, haemorrhages from the superficial ulcerations (resulting in anaemia), and — in rare cases — perforation. Treatment may be surgical or medical. Details of management are presented.

Resumen

Esofagitis por reflujo primaria y secundaria

El reflujo ácido del jugo gástrico de acción péptica producido por un cardias incontinente o por falta del mismo, puede conducir a una esofagitis por reflujo. La etiología de ésta esofagitis de reflujo se puede dividir, grosso modo, en dos grupos: 1.^° De causa no quirúrgica; a) de naturaleza orgánica: hernia por deslizamiento del hiato, malformaciones del cardias-fornix, mucosa gástrica secretora en la zona inferior del esófago, etc.; b) de naturaleza funcional (frecuentemente por factores adicionales), que pueden relacionarse en parte con un aumento de la presión intra-abdominal y, en parte, con los estados de excitación en el territorio del esplácnico. Corresponde a la forma primeramente mencionada, entre otros, el reflujo durante el embarazo, al haber una gran aposición de grasa; a las otras pertenece el reflujo que aparece en las afecciones del tracto intestinal superior y de los ganglios anejos (ulcus gastro-duodenal y afecciones de la vesícula biliar). A este orden pertenece también un caso especial de reflujo, que puede aparecer indistintamente tras una sencilla resección gástrica (pérdida de los puntos de fijación del estómago por manipulación quirúrgica en el mismo, haciendo posible la introducción del cardias en el esófago). 2.^° De causas quirúrgicas. A estas pertenecen, en primer lugar, las esofagogastrostomías para rodear al cardias, ciertas cardioplastias, las esofagogastrostomías tras resección del cardias y, en muchos casos, las cardiomiotomías según Heller. Conforme a estos dos grupos pueden diferenciarse una esofagitis por reflujo primaria y otra, secundaria. La sintomatología se reconoce por tres síntomas cardinales: 1.^° dolores urentes retroesternales con tendencia al aumento; 2.^° regurgitación, subida del jugo gástrico ácido, sin vómitos. Tienen de común éstos dos síntomas que su aparición no está condicionada a las estaciones del año y que no dependen de la ingestión de alimento, pero sí, de la posición del cuerpo (la anteflexión del tronco y el decúbito favorecen la aparición del reflujo y, con ello, la regurgitación). 3.^° Después se une a estos muchas veces, como síntoma tardío, una disfagia; aparece de forma intermitente y varia en intensidad, frente a la que se presenta en la estenosis cancerosa maligna. El curso de la esofagitis de reflujo se divide, según Allison, en cuatro estadios: 1.^° Esofagitis aguda o recidivante; 2.^° esofagitis crónica con ulceración crónica; 3.^° reacción fibrosa de la submucosa y de las capas musculares que produce un acortamiento longitudinal y transversal del esófago; 4.^° braquiesófago fijo con formación de estenosis. Las complicaciones de la esofagitis por reflujo comprenden el mismo curso antes mencionado: a) formación de estenosis; b) hemorragias de las ulceraciones superficiales, que pueden producir una anemia; c) la perforación (sólo en casos muy aislados) que según parece se concreta solamente a la úlcera de Barret. El tratamiento puede ser clínico o quirúrgico. Se citan brevemente ciertas particularidades.