Deutsch-Österreichische Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft und bei HIV-exponierten Neugeborenen – Update 2008

Einleitung

Die Deutsch-Österreichischen Empfehlungen zur HIV-Therapie in der Schwangerschaft spiegeln den derzeitigen internationalen Wissensstand und die Erfahrungen in den deutschen Zentren für die Betreuung von HIV-positiven Schwangeren wider. Auch wenn im Rahmen dieser Empfehlungen nicht alle Konstellationen, Szenarien und Eventualitäten einer Schwangerschaft berücksichtigt werden können, sollen sie wissenschaftlich begründete Handlungsanleitungen zu den wichtigsten und häufigsten Frage-und Problemstellungen für alle Ärzte formulieren, die mit HIV-positiven Schwangeren konfrontiert werden, unabhängig davon, ob sie in der Betreuung solcher Schwangerschaften erfahren sind oder nicht. Diese Leitlinien enthalten Empfehlungen für die erforderlichen Maßnahmen bei Einlieferung – und während der Geburt bei einer HIV-positiven Schwangeren, die in jedem Kreißsaal (auch für HIV-unerfahrenes medizinisches Personal) verfügbar sein sollten. Bei geburtshilflichen Notfällen können die Tabellen der Leitlinien wie ein Notfallplan genutzt werden.

Die Bevorratung eines HIV-Postexpositionsprophylaxe Notfall-Set und das Wissen um die Indikation für und das Vorgehen bei einer HIV-Postexpositionsprophylaxe nach beruflicher HIV-Exposition (z. B. Nadelstichverletzung des Operateurs) ist in Kliniken, die HIV-infizierte Patienten betreuen, zwingend.

Da, wie generell in der Medizin, Behandlungsempfehlungen nicht jahrelange Erfahrungen mit Patienten und deren spezieller Fragestellung und Problematik ersetzen können, sollte die Behandlung von HIV-positiven Schwangeren vor allem wegen der vielen Unwägbarkeiten einer Schwangerschaft – in enger Kooperation mit darauf spezialisierten Zentren durchgeführt werden.

Ohne jegliche Maßnahmen zur Vermeidung der Mutter-Kind-Transmission von HIV1 werden bis zu 40 % der Kinder HIV1-positiver Mütter mit HIV1 infiziert. Seit 1995 konnte in Deutschland bei HIV1-positiven Schwangeren mit bekannter HIV1-Infektion die Mutter-Kind-Transmissionsrate bei HIV1-exponierten Kindern auf 1 – 2 % reduziert werden [140]. Diese niedrige Übertragungsrate wurde erreicht durch die Kombination einer antiretroviralen Behandlung bzw. Prophylaxe der Schwangeren, einer elektiven Sektio vor Beginn der Wehen, der antiretroviralen Postexpositonsprophylaxe des Neugeborenen und Stillverzicht.

Die notwendigen Maßnahmen zur Prophylaxe der Mutter-Kind-Übertragung von HIV können nur dann erfolgreich eingesetzt werden, wenn die HIV-Infektion der Mutter bekannt ist. Nicht bei allen HIV-infizierten Schwangeren sind Risikofaktoren für eine HIV-Infektion wie Herkunft aus einer HIV-Hochprävalenzregion, aktueller oder zurückliegender intravenöser Drogenkonsum oder eine HIV-Infektion des Partners erkennbar. Daher sollte jeder Schwangeren ein HIV-Antikörpertest mit einer kompetenten persönlichen Beratung (siehe auch die 2007 aktualisierte Mutterschaftsrichtlinie und das neu verfügbare Merkblatt für alle Schwangeren),angeboten werden, falls erforderlich unter Einbeziehung eines Dolmetscherdienstes und kultureller Mediation, für welche die Schwangere ggf. an eine entsprechende Beratungseinrichtung weiterverwiesen werden soll. Gemäß den bestehenden Test-Empfehlungen ist die Durchführung des HIV-Testes an die ausdrückliche Zustimmung der werdenden Mutter gebunden und besteht in der routinemäßigen Anwendung von Such-und Bestätigungstest (ELISA und Western Blot) [1] [2]. Auch wenn der betreuende Frauenarzt die Beratung selbst durchführt, sollten der Schwangeren Adressen und Telefonnummern weiterer Beratungsangebote zur Verfügung gestellt werden. Im Rahmen der Beratung sind u. a. auch die persönlichen und medizinischen Konsequenzen eines eventuell positiven Testergebnisses für die Frau zu erörtern. Bei positivem Testergebnis sollte darüber hinaus ein Pädiater zur Beratung über Transmissionsrisiko, Kontrolluntersuchungen und Verlauf der HIV-Infektion beim Kind hinzugezogen werden.

Wie bei vielen anderen Fragestellungen in der Schwangerschaft so muss auch bei der HIV-Therapie zwischen dem Wohl der Schwangeren und dem des Kindes abgewogen werden. Ziel der interdisziplinären Zusammenarbeit von HIV-Behandlern, Geburtshelfern und Pädiatern bei der Betreuung von HIV-infizierten Schwangeren und HIV-exponierten Neugeborenen ist einerseits die Verhinderung der maternofetalen HIV-Transmission, andererseits die optimale Behandlung der Schwangeren und die Minimierung unerwünschter Wirkungen der Medikamente auf die Schwangere und das ungeborene Kind. Die Behandlung der Mutter erfolgt nicht nur aus rein mütterlicher Indikation. Mütter mit hoher Viruslast und/oder niedrigen T-Helferzellen übertragen häufiger HIV auf ihre Kinder [3] [4] , so dass die erfolgreiche Therapie der Mutter auch für das Kind von Nutzen ist, aber zugleich für Mutter und Kind ein Risiko darstellt. Die Risiken, die sich für das Kind aus einer monatelangen intrauterinen Exposition gegenüber antiretroviralen Kombinationstherapien ergeben könnten, sind wegen fehlender Daten zur Pharmakokinetik und -dynamik, zur Embryo-und Fetotoxizität und zu Langzeitfolgen einer intrauterinen Medikamentenexposition derzeit nicht abschließend kalkulierbar [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] .

Studienergebnisse aus Grundlagenforschung und klinischer Forschung haben ergeben, dass die HIV-Transmission eine multifaktorielle Genese hat [3] [4] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] und dass dementsprechend durch die in den folgenden Kapiteln geschilderten kombinierten Interventionen das HIV-Transmissionsrisiko auf unter 2 % reduzierbar ist [16] [26] [27] [28] . Die im Folgenden formulierten Empfehlungen zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen beruhen, wo verfügbar, auf publizierten Studienergebnissen. Solche Studienergebnisse liegen aber nicht zu allen praktisch bedeutsamen Fragestellungen vor, so dass oftmals auf klinische Erfahrungen und Expertenmeinungen zurückgegriffen werden muss. Auch wenn das Ziel dieser Empfehlungen eine optimale Behandlung von Mutter und Kind auf Grundlage der aktuellsten verfügbaren Erkenntnisse ist, soll ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Entscheidung zur Durchführung der empfohlenen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen letztendlich nur im Einverständnis mit der Schwangeren getroffen werden kann. Das bedeutet, dass auch die Ablehnung einer empfohlenen diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahme respektiert werden muss, wenn ein Einverständnis der Schwangeren trotz adäquater Aufklärung nicht erreicht werden kann.

Nach ausführlicher Sichtung der Datenlage und Literaturstudium wurden mögliche Vorgehensweisen für bestimmte Situationen formuliert. Berücksichtigt wurden die am häufigsten zu erwartenden Situationen, Ausnahmen bedürfen individueller Entscheidungen. Folgende Situationen wurden diskutiert und Konsensus-Empfehlungen ausgesprochen:

1. Schwangerschaftsvorsorge

2. Therapieindikation und -regime in der Schwangerschaft

2.1 Therapieindikation

2.2 Resistenztestung

2.3 Initiale Therapieregime

2.4. Management HIV-positiver Schwangerer mit Hepatitis Koinfektion

2.4.1 Management HIV-positiver Schwangerer mit Hepatitis B Koinfektion

2.4.2 Management HIV-positiver Schwangerer mit Hepatitis C Koinfektion

2.5 Unterbrechung der ART im 1. Trimenon der Schwangerschaft mit entsprechendem Procedere

3. HIV-Transmissionsprophylaxe bei Standardrisiko

4. Risikoadaptierte HIV-Transmissionsprophylaxen bei der Schwangeren und beim Neugeborenen

4.1 Vorzeitige Wehen/Frühgeburt und Mehrlingsschwangerschaft

4.2 Vorzeitiger Blasensprung, Amnioninfektionssyndrom

4.3 Schnittverletzung des Kindes/Absaugen von blutigem Fruchtwasser aus Magen

5. Vorgehen bei unvollständiger Transmissionsprophylaxe

5.1. Bei nachgewiesener HIV-Infektion

5.2. Bei unklarer HIV-Infektionslage

6. Entbindungsmodus

7. Versorgung im Kreißsaal

8. Postnatale Behandlung des Kindes

9. Stillverzicht

10. Nachsorge der Kinder

11. Hotline, Mitteilung unerwarteter Beobachtungen und Erfahrungen

Die Empfehlungen wurden wie in den Deutsch-Österreichischen Richtlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion graduiert [29] (Tab. [1] ). Sofern Abstimmungsergebnisse nicht im Einzelnen angegeben sind, erfolgte die Empfehlung einstimmig.

Tab. 1 Graduierung der Therapieempfehlungen. I II III Auf der Basis mindestens einer randomisierten Studie mit klinischen Endpunkten * Auf der Basis von Surrogatmarker-Studien Nach Expertenmeinung A Eindeutige Empfehlung A I A II A III B Im allgemeinen ratsam B I B II B III C Vertretbar C I C II C III D Im allgemeinen abzulehnen D I D II D III E Eindeutige Ablehnung E I E II E III * Klinische Endpunktstudien werden aufgrund der geänderten Zulassungsbedingungen der FDA und EMEA für neue Substanzen nicht mehr durchgeführt

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1 Unter einer Nevirapin-Monoprophylaxe bei der Gebärenden besteht ein erhebliches Risiko einer Resistenzentwicklung (> 20 %). Trotzdem bleibt die Nevirapin-Gabe wegen des schnellen Wirkungseintritts eine derzeit unverzichtbare Option zur HIV-Transmissionsprophylaxe in unvorhergesehenen Notfällen. Um das Risiko der Resistenzentwicklung bei der Mutter zu verringern, sollte durch begleitende Gabe weiterer antiretroviraler Medikamente ein „Resistenzschutz” für Nevirapin aufgebaut werden. Die dafür verwendbaren Strategien sind unter 2.4. beschrieben. Eine enge Zusammenarbeit und Absprache mit erfahrenen HIV-Behandlern wird für diese Fälle dringend empfohlen. 2 – 6 Wochen nach dem Absetzen einer solchen Kurzzeit-ART sollte ein Resistenztest veranlasst werden, um zu überprüfen, ob eine Resistenzentwicklung induziert wurde.