Pleuraempyem: Fallstricke in Erkennung und Behandlung

Fragestellung: Die vorliegende Kasuistik dient der Belebung der Diskussion, was eigentlich die Ursachen sind für die häufig schlechten Therapieergebnisse beim Pleuraempyem.

Kasuistik: Ein 62-jähriger Mann entwickelte nach 2-tägiger Pleurodynie einen handbreiten linksseitigen Pleuraerguß. Die Probepunktion wurde lediglich mikrobiologisch (Ergebnis negativ, da antibiotische Vorbehandlung) untersucht, insbesondere wurde keine Zellzählung vorgenommen. Der zugezogene Thoraxchirurg verzichtete sowohl auf Spüldrainage als auch auf Frühdekortikation, die Antibiose wurde mit Piperazillin und Combactam fortgesetzt. Hierunter zunehmende Belastungsdyspnoe, so dass der weiterbetreuende Kollege zur Verhinderung von Verschwartungen ein Corticoid einsetzte. Unter erneutem Auffiebern entwickelte sich ein Abszess, der die li-seitige Unterlappenresektion erforderlich machte. Postop Antibiotikapause mit verzögerter Rekonvaleszenz; ein erneutes Thorax-CT zeigte ein persistierendes Pleuraprodukt links basal, welches sich erst unter erneuter intensiver Antibiose (Rocephin/Clindamycin) zügig und vollständig zurückbildete.

Schlussfolgerung: 1) Jeder parainfektiöse Begleiterguß muss nicht nur mikrobiologisch, sondern auch zytologisch abgeklärt werden. Bei granulozytenreichem Exsudat ist der sofortige Beginn einer Spül-Drainage-Behandlung einzuleiten. 2) Falls eine primäre Keimbestimmung misslingt, z.B. wegen antibiotischer Vorbehandlung, ist die antibiotische Therapie möglichst breit zu wählen und bis zur völligen Normalisierung der Entzündungsparameter beizubehalten. 3) Corticoide im Infektgeschehen zur Verhinderung einer Verschwartung sollten grundsätzlich nicht eingesetzt werden.