Instrumentierung und Fusion nach thorakalem und lumbalem Trauma

Zusammenfassung

Die operative Versorgung von thorakalen und lumbalen Wirbelsäulenverletzungen folgt einem differenzierten Algorithmus, der biologisches Alter und Knochenqualität des Patienten sowie Instabilitätsgrad und Lokalisation der Verletzung berücksichtigt. Wesentlich hierbei ist eine subtile Diagnostik unter Einsatz schnittbildgebender Verfahren und eine genaue Klassifikation vorzugsweise nach AO. Zahlenmäßig am häufigsten kommen Wirbelkörperfrakturen im thorakolumbalen Übergang vor. Aufgrund der Kyphosierung und der entsprechend hohen Belastung der ventralen Säule in diesem Bereich ist die ventrale Instrumentierung hier einerseits besonders wichtig, andererseits mittlerweile dank des Einsatzes minimalinvasiver thorakoskopischer Techniken, aber auch durch eine niedrige additive Zugangsmorbidität ausgezeichnet. Die Kombination dieser minimalinvasiven, endoskopisch gestützten Technik mit modernen Implantaten wie expandierbare Cages und winkelstabile Plattensysteme ermöglichen heute die konsequente belastungsstabile Rekonstruktion der vorderen Säule bei gleichzeitig deutlich reduzierter Morbidität. Die dorsale Instrumentierung dient wesentlich der Reposition bei Kyphose–Fehlstellung nach Berstungsbrüchen und der Stabilisierung bei B– und C–Verletzungen. Im oberen thorakalen Bereich ist die Indikation zur operativen Therapie seltener und kann oft auf die dorsale Instrumentierung beschränkt bleiben. Die ventrale Rekonstruktion ist aber auch hier bis etwa T5 in thorakoskopischer Technik gut möglich. Rein prinzipiell ist bei A–Verletzungen das rein ventrale Vorgehen ausreichend, eine dorsale Instabilität muss dann aber sicher ausgeschlossen werden. Bei älteren Patienten ist zu entscheiden, ob eine osteoporotische Fraktur nach Bagatelltrauma vorliegt oder eine traumatische Fraktur bei osteoporotischem Knochen. Während bei ersterem eine Kyphoplastie alleine ausreichend sein kann, muss bei letzterer Konstellation eine augmentierte Versorgung mit Fixateur interne in Erwägung gezogen werden.

Abstract

The operative treatment of thoracic and lumbar spine fractures follows a differentiated algorithm. Biological age and bone quality of the patient as well as grade of instability and localisation of the injury have to be recognised. X–ray images and especially CT scans allow one to classify the injury correctly according to the AO. Most of the fractures are focused on the thoracolumbar region, where the kyphotic spine leads to a high axial load on the anterior column. Therefore, anterior instrumentation plays a major role in this region. New minimally invasive endoscopic assisted techniques and new implants such as expandable cages and angle–stable plates allow one to follow this „algorithm with significantly reduced additive morbidity for the patient. Posterior instrumentation allows for sufficient reduction of post–trauma kyphosis in A fractures if performed in the acute phase and can also be performed in B and C type fractures. Fractures of the upper and middle thoracic spine do not need anterior reconstruction so frequently. Such a reconstruction is, however, possible up to T5, then approaching from the right side. Isolated anterior reconstruction may be sufficient in A type fractures if posterior instability is excluded. Elderly patients often suffer from osteoporotic fractures and need kyphoplasty. In cases of high energy trauma they also need posterior instrumentation which may be performed under augmentation with cement.