Qualitätsstandards in der herzchirurgischen Intensivmedizin

Zusammenfassung

Die intensivmedizinische Behandlungsqualität hat bei verlängertem Intensivaufenthalt nach einem kardiochirurgischen Eingriff entscheidenden Einfluss auf das endgültige Therapieergebnis.

In einer internen Qualitätsanalyse ermittelten wir bei intensivpflichtigen Langzeitliegern eine Einjahresüberlebensrate von knapp 75 %. Auf der Suche nach Ansatzpunkten zur Qualitätsoptimierung konnten wir die pulmonale Hypertonie und die prolongierte postoperative Beatmungsdauer als Prädiktoren identifizieren, die das mittelfristige Outcome der Langzeitlieger nachhaltig negativ beeinflussen.

Bei Patienten mit präoperativer Nierenfunktionseinschränkung und denjenigen, die einen komplizierten kardiochirurgischen Eingriff erwarten, ist nach unseren Untersuchungen gehäuft mit einem verlängerten postoperativen Intensivaufenthalt zu rechnen. Bei diesen Patienten muss zukünftig die präoperative Messung der Druck- und Widerstandswerte im kleinen Kreislauf zunächst lückenlos erfolgen, bevor geprüft werden kann, ob die medikamentöse Senkung des Lungengefäßwiderstands bei pulmonalem Hypertonus tatsächlich positive Auswirkungen auf die Einjahresüberlebensrate hat.

Es gibt zahlreiche Gründe für eine verlängerte postoperative Beatmungsdauer, die standardmäßig nur schwer zu beeinflussen sind. Bekannt ist, dass der Einsatz der Herzlungenmaschine negative Auswirkungen auf die Lungenfunktion hat. Eigene Untersuchungen zeigten, dass der Gebrauch einer minimalisierten Herzlungenmaschine keine kürzeren Beatmungszeiten nach sich zieht. Aufgrund der noch fehlenden Ansatzmöglichkeit, die Beatmungsdauer durch eine standardisierbare Maßnahme reduzieren zu können, gilt vorerst weiterhin die Maxime, keinen Patienten länger als zwingend notwendig zu beatmen.

Der Weg von der Qualitätsmessung bis hin zu definitiven Qualitätsstandards ist lang und steinig. Schwierigkeiten bereitet es, wirksame Ansätze zur Qualitätsoptimierung zu finden. Dieser Umstand darf jedoch nicht demotivieren, denn ohne die Mühe um Qualität und ständige Verbesserung derselben ist kein medizinischer Fortschritt vorstellbar.

Summary

The quality of ICU treatment is very important with regard to the outcome of patients requiring prolonged ICU stay following cardiac surgery.

We conducted an internal quality survey and observed a one-year survival rate of almost 75 % after protracted ICU stay. In order to optimize the quality we identified pulmonary hypertension and prolonged mechanical ventilation as predictors for an adverse outcome.

According to our findings the risk for a prolonged postoperative course is higher in patients with impaired renal function and in patients undergoing complex procedures. In these patients preoperative right heart catheterization should be performed without exception. If treatment of high pulmonary resistance leads to a benefit in terms of survival should be a matter of future investigations.

There are several causes which may lead to prolonged mechanical ventilation and most of them can hardly be affected. It is known that the application of CPB impairs the respiratory function. Own studies demonstrated that the utilization of a minimized CPB does not lead to shorter ventilation times. Since there is no promising approach to reduce ventilation time by standardized means, early extubation remains the main measure.

It is a long and stony way to implement quality standards on the basis of quality surveys. Finding an effective approach to optimize quality is often difficult. However, discouragement has to be avoided at al costs, since the continuous endeavor after quality and improvement of quality are basic requirements of medical progress.

Schlüsselwörter

Herzchirurgie - Qualitätssicherung - Qualitätsstandard - Patientenversorgung

Keywords

cardiac surgery - quality management - quality standard

Literatur

• 1 Schöttler J, Lutter G, Böning A. et al . Is There Really a Clinical Benefit of Using Minimized Extracorporeal Circulation for Coronary Artery Bypass Grafting?.  Thorac Cardiov Surg. 2008;  56 65-70
• 2 Schöttler J, Petersen S, Böning A. et al . Einjahresüberlebensrate von Patienten mit einem verlängerten Intensivaufenthalt nach herzchirurgischen Eingriffen – Prädiktoren für eine schlechte Prognose.  Anästh Intensivmed. 2007;  48 114-119
• 3 Slany E, Reuter W. Qualitätssicherung mit Routinedaten (QRS) – eine neue Dimension im Qualitätsmanagement der stationären Behandlung?.  Versicherungsmedizin. 2009;  61 73-76