Metamizol-induzierte akute Agranulozytose

Sicht des Chirurgen

Bedeutung für chirurgische Patienten

Wie von den Autoren des Fallberichts beschrieben, kann einerseits eine Vielzahl von medizinischen Behandlungen zur iatrogenen Unterdrückung des Immunsystems (Immunsuppression) führen. Andererseits können aber auch schwerwiegende Erkrankungen, insbesondere aus dem onkologischen Bereich, mit einer Immunschwäche (Defizienz) einhergehen. Dies hat für eine chirurgische Klinik mit den Schwerpunkten Onkologie, Hepatologie und Transplantation, bzw. für die hier behandelten Patienten, erhebliche Konsequenzen. Aufgrund wesentlicher Fortschritte in der Diagnostik und Therapie mit verbessertem Langzeitüberleben von u. a. onkologischen und transplantierten Patienten ist mit einer Zunahme dieser immungeschwächten Patienten im chirurgischen Krankengut zu rechnen.

Infektionsrisiko. Bei diesen Patienten treten häufiger als bei Gesunden und immunkompetenten Patienten Infektionen auf und gehen hier mit einem höheren Krankheitsschweregrad und einer höheren Letalität einher. Außerdem sind diese Patienten durch spezifische Lücken ihres Abwehrsystems empfänglicher für Infektionen durch fakultativ- sowie opportunistisch-pathogene Erreger mit lebensbedrohlichen Konsequenzen. Infektionen können hier nicht nur zu schwersten perioperativen Komplikationen führen, sondern auch relevante Abweichungen vom onkologischen Behandlungsplan und nach Organtransplantation einen Verlust des Transplantats bedingen. Entsprechend der Relevanz dieser Thematik hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (KRINKO) eine Empfehlung zu den Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immuninkompetenten Patienten erstellt, welche bislang als Vorveröffentlichung vorliegt [1].

Allgemeine chirurgische Aspekte

Abweichende Symptomatik. Neben der erhöhten Inzidenz von Infekten kann das klinische Erscheinungsbild bei abwehrgeschwächten Patienten ein erhebliches diagnostisches Problem darstellen. Ein verändertes oder völlig fehlendes Abwehrverhalten mit nur schwach bis gar nicht ausgeprägten klinischen Infektzeichen (z. B. fehlende Eiterbildung in der Agranulozytose) kann zu einer gefährlichen Latenz in der Diagnostik akut lebensbedrohlicher Erkrankungen führen [2]. Insbesondere bei abdominellen und perinealen Schmerzen oder Pathologien, welche hier häufiger als bei immunkompetenten Patienten auftreten, erfolgt eine chirurgische Vorstellung und Mitbehandlung.

Erweiterte Diagnostik. Neben der atypischen Klinik muss in dieser Situation auch das deutlich erweiterte ursächliche Spektrum für die Beschwerden (z. B. neutropene Enterokolitis) bedacht und in die entsprechend breiten differenzialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden [3]. Hieraus folgt, dass bei nur geringstem Verdacht auf eine akute Erkrankung unverzüglich eine erweiterte Diagnostik eingeleitet werden muss.

Intensive Überwachung. Neben anderen Ursachen führen die erhöhte Infektanfälligkeit mit septischen Komplikationen sowie die verminderte Wundheilung und Stressantwort bei immuninkompetenten Patienten zu einer erhöhten Morbidität und Mortalität nach chirurgischen Eingriffen. Darüber hinaus besteht im Falle einer Organtransplantation ein erhöhtes Risiko der Abstoßung und des Funktionsverlusts des Transplantats. Daher ist eine konsequente klinische Überwachung mit lückenlosem Monitoring der immunologischen und mikrobiologischen Situation unverzichtbar [4].

Spezielle chirurgische Aspekte

Komplikationen bei CED. Chronisch entzündliche Darmerkrankungen, wie in dem Fallbeispiel ebenfalls beschrieben, prädisponieren insbesondere in Verbindung mit einer immunmodulierenden Therapie zu infektionsbedingten Komplikationen (u. a. durch Clostridium difficile oder Zytomegalievirus) mit der Gefahr von Fistelung und Abszedierung [5]. Eine zusätzliche medikamenteninduzierte Neutropenie kann in dieser oftmals per se schon anspruchsvollen Situation erheblichen Einfluss haben. Besonders gefürchtet sind hier fistelbedingte perianale Infektionen, welche aus o. g. Gründen klinisch häufig atypisch verlaufen, somit auch dem erfahrenen Untersucher entgehen und schwerste lokale und septische Komplikationen bedingen können. Auch hier gilt es, die Diagnostik frühzeitig und unter Einschluss der endoanalen Sonografie und Magnetresonanztomografie auszuweiten [2].

Operatives Vorgehen. Im Falle einer chirurgischen Versorgung gelten grundsätzlich für abwehrgeschwächte Patienten die gleichen chirurgischen Prinzipien wie für immunkompetente Patienten. Gewebeschonendes und atraumatisches Operieren mit metikulöser Anastomosennaht und sorgfältigem Wundverschluss sollten unbedingt beachtet werden [4]. Aufgrund der erhöhten Gefahr einer Anastomoseninsuffizienz würden wir aber die Indikation zur Anlage eines protektiven Stomas oder einer Hartmann-Situation, insbesondere bei Peritonitis oder einer Kolonanastomose, großzügiger als in der „Routine” stellen.

Chirurgisches Dilemma

Operationszeitpunkt. Prinzipiell wird empfohlen, vor chirurgischen Eingriffen eine Normalisierung des Immunstatus zu erzielen, was bei planbaren elektiven onkologischen Eingriffen und Fehlen von erkrankungsbedingten Komplikationen (z. B. nach neoadjuvanter Therapie eines nicht stenosierenden Ösophaguskarzinoms) selbstverständlich ist. Schwieriger wird der Zeitpunkt der optimalen Indikationsstellung bei immunkompromittierten Patienten, bei denen der „Elektiveingriff” auch eine Form der Komplikations- oder Infektionsprophylaxe darstellt (z. B. Leistenhernie, symptomatische Cholezystolithiasis, Sigmadivertikulitis) [4]. Aufgrund der oftmals fehlenden Symptomatik mit den erheblichen Risiken eines verspäteten Therapiebeginns vertreten wir in unserer Klinik eine eher großzügige, interdisziplinär getroffene Indikationsstellung zum operativen Vorgehen in Zweifels- und Notfällen. Eine tagelang übersehene Dünndarmperforation mit Peritonitis ohne Abwehrspannung und Sepsiszeichen wird dem einen oder anderen Leser in der Praxis schon begegnet sein.

Literatur

• 1 Kommission für Krankenhaushygiene (KRINKO) .Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Patienten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (Vorveröffentlichung). Als Datum der Veröffentlichung gilt das Erscheinen im Bundesgesundheitsblatt. 
• 2 Jongen J, Peleikis H G, Eberstein A. et al . Anorectal diseases in oncology patients.  Onkologe. 2004;  10 91-107
• 3 Badgwell B D, Cormier J N, Wray C J. et al . Challenges in surgical management of abdominal pain in the neutropenic cancer patient.  Ann Surg. 2008;  248 104-109
• 4 Lang H, Schlitt H J, Manns M P. et al . Surgery in immunosuppressed patients with emergency or elective indications.  Chirurg. 1997;  68 675-680
• 5 Epple H J. Therapy- and non-therapy-dependent infectious complications in inflammatory bowel disease.  Dig Dis. 2009;  27 555-559