Off–pump– versus On–pump–Chirurgie – Vorteile nur für Hochrisikopatienten?

Seit nunmehr 15 Jahren besitzt die koronare Bypassoperation ohne Verwendung der Herz–Lungen–Maschine als off–pump coronary artery bypass (OPCAB)–Prozedur einen festen Stellenwert in der chirurgischen Koronarrevaskularisation. Erste monozentrische, nicht–kontrollierte Vergleichsstudien zwischen der konventionellen Bypasschirurgie (CCAB) und der OPCAB–Chirurgie zeigten dabei eine Überlegenheit der OPCAB–Verfahren, wobei diese überwiegend an Niedrigrisiko–Patienten vorgenommen wurden und eine Verfälschung der Ergebnisse zugunsten der OPCAB–Chirurgie durch unbalancierte Patientencharakteristika nicht ausgeschlossen werden konnte. Bis heute liegen nun eine Vielzahl prospektiv–randomisierter Studien an unselektionierten Patienten vor, die aber aufgrund der jeweils niedrigen Patientenzahl und der insgesamt geringen Inzidenz schwerer perioperativer Komplikationen das Signifikanzniveau zugunsten des einen oder des anderen Verfahrens nicht erreichten. In den letzten Jahren wird nun auch zunehmend auf den Stellenwert der OPCAB–Chirurgie bei verschiedenen Risikopopulationen fokussiert. Für die einzelnen Subpopulationen mit spezifischen Risiken liegt heute eine Vielzahl von mono– und multizentrischen Studien sowie Metaanalysen vor, die allerdings aufgrund ihres meist nicht–randomisierten Designs die Kriterien einer Level–A–Evidenz nicht erreichen. Dennoch zeigte sich, dass insbesondere Multirisikopatienten und Patienten mit präoperativ eingeschränkter kardialer Pumpfunktion bei Anwendung der OPCAB–Chirurgie eine signifikant geringere perioperative Mortalität und Morbidität aufwiesen. Zudem war die Inzidenz perioperativer Schlaganfälle für die meisten Subpopulationen mit extrakardialen Risikofaktoren reduziert. Für Patienten mit präoperativ bestehender pulmonaler oder renaler Funktionsstörung war die Häufigkeit einer entsprechenden postoperativen Organkomplikation signifikant verringert. Bei nahezu allen Risikokollektiven war die Transfusionspflichtigkeit reduziert. Für keine der Risikopopulationen zeigte die OPCAB–Chirurgie ein, verglichen mit der CCAB–Chirurgie, erhöhtes Risiko.

Adverse clinical consequences associated with conventional coronary artery bypass surgery (CCAB) have largely been attributed to cardiopulmonary bypass circuit (CPB), hypothermic cardiac arrest, aortic cannulation, and cross–clamping. Consequently, there has been a growing interest in safer alternatives to CCAB including off–pump beating heart bypass surgery (OPCAB). Since its introduction fifteen years ago, early prospective randomized studies and meta–analyses comparing OPCAB and CCAB in mixed patient populations failed to demonstrate a significant benefit of OPCAB surgery on early mortality or perioperative major cardiac and cerebrovascular events. In recent years efforts were made to analyze the impact of OPCAB surgery for patients with specific cardiac and extracardiac risks. For these subsets of patients several mono– and multicenter studies are available today. Even if most of them were non–randomized and thus failed to reach evidence level A according to the AHA/ACC definition, they still allow analyzing interim results for each specific perioperative risk factor. Particularly multi–risk patients and patients with severely reduced left ventricular function seem to benefit in terms of perioperative mortality and major morbidity. Moreover, for most subsets of patients with significant extracardiac risk factors the incidence or perioperative stroke was reduced. In patients with preoperative renal and pulmonary dysfunction a decrease of corresponding organ failure was found for OPCAB strategy. For most risk populations transfusion requirements were significantly lower in OPCAB surgery. In none of the patients an unfavourable outcome of OPCAB compared to CCAB was evident.

Key words

CABG - coronary heart disease - OPCAB - risk factors

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