Initiale Sequenztherapie mit Insulin Glargin, Metformin und Exenatid bei Erstmanifestion eines Typ-2-Diabetes

Zusammenfassung

Anamnese und klinischer Befund: Ein 54-jähriger Mann wurde bei Erstdiagnose eines Typ-2-Diabetes mit den Leitsymptomen vermehrter Durst und vermehrtes Wasserlassen sowie Gewichtsverlust von 11 kg in 4 Wochen stationär aufgenommen. Bis auf eine bauchbetonte Adipositas und arterielle Hypertonie ergab die körperliche Untersuchung keine Auffälligkeiten.

Untersuchungsbefunde: Laborchemisch fanden sich ausgeprägte Zeichen einer Lipotoxizität (Triglyzeride 2219 mg/dl) und Glykotoxizität (HbA_1c 14,9 %, Nüchtern-Blutzucker 280 mg/dl, maximaler postprandialer Blutzucker 430 mg/dl).

Therapie und Verlauf: Der Patient erhielt zunächst Insulin Glargin in Kombination mit Metformin. Nach Aufklärung hinsichtlich des Off-label-Use wurde er überlappend mit Exenatid behandelt, mit dem Ziel, auf Insulin verzichten zu können. Er erhielt eine strukturierte Diabetesschulung und wurde zu einem Bewegungsverhalten von 5 – 6 Stunden pro Woche motiviert. Außerdem wurde eine Ernährung mit niedriger glykämischer Last umgesetzt. Nach wenigen Tagen konnte eine Normoglykämie erreicht werden. Die Insulintherapie wurde schrittweise reduziert und nach einem Monat komplett abgesetzt. Unter einer Erhaltungstherapie von 2 × 1000 mg Metformin und 2 × 5 µg Exenatid zeigte sich über die folgenden 7 Monate eine prolongierte Remission der Betazellfunktion und eine gute Blutzuckereinstellung. Nach Reduktion der Metformindosis auf 2 × 500 mg und Absetzen von Exenatid sowie einer Reduktion der Bewegungsaktivität (aufgrund von Gelenkschmerzen) verschlechterte sich die Blutzuckereinstellung über 6 Monate wieder. Die erneute Gabe von Exenatid beeinflusste die postprandialen Blutzucker gut, die Nüchtenblutzuckerwerte erreichten aber nicht mehr die günstigen Werte wie vor dem Absetzen von Exenatid.

Folgerung: Die initiale Kombinationsbehandlung von Glargin und Metformin, überlappend mit Exenatid, könnte bei einer Subgruppe von Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes, auffällig hohen Blutzucker- und Serum-Triglyzeridwerten (Glyko-Lipotoxizität) vorteilhaft sein und sollte durch randomisierte kontrollierte Studien untersucht werden.

Abstract

History and admissions findings: A 54-year-old man was admitted to hospital for treatment of a newly diagnosed type 2 diabetes. He had polydipsia and polyuria and had lost 11 kg in weight over four weeks. Further diagnoses were visceral obesity and arterial hypertension.

Investigations: Laboratory tests revealed highly elevated blood glucose parameters (HbA1c 14,9 %, fasting glucose 280 mg/dl, maximal postprandial glucose 430 mg/dl and 320 mg/dl before the meal) and triglyceride (2219 mg/dl).

Treatment and course: The patient was initially treated with a combination of insulin glargine and metformin. After a few days exenatide was added, as the patient wanted to be able to go without insulin. He was given a structured diabetes education and motivated to have five to six hours’ of physical activity and a low glycemic diet. After a few days normal glucose levels had been achieved. After one month the insulin treatment was discontinued. The continuing treatment with metformin, 1000 mg twice daily, and exenatide, 5 mg twice daily, prolonged remission of beta-cell dysfunction and maintained normal blood glucose levels for seven months. After reduction of the metformin dosage (500 mg twice daily) and discontinuance of exenatide as well as a reduction of his physical activity (because of joint pain) for six months, the glucose control worsened. When exenatide was administered again, good control of postprandial blood glucose, but not of fasting glucose was achieved.

Conclusions: Initial combination treatment with insulin glargine, metformin and exenatide may be beneficial in a subgroup of patients with newly diagnosed type 2 diabetes, markedly elevated blood glucose and free fatty acid levels (glucolipotoxicity). This should be further investigated in randomized controlled trials.

Schlüsselwörter

frühe Insulintherapie - Diabetes mellitus Typ 2 - Glukotoxizität - Lipotoxizität - Glargin - Exenatid - Kombinationstherapie

Keywords

early insulin treatment - diabetes mellitus type 2 - glucotoxicity - lipotoxicity - glargine - exenatide - combination therapy

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