Langfristig wirksame Zweit-Therapie der HIV-Infektion bei Klassenwechsel nach virologischem Versagen unter Protease-Inhibitoren

Zusammenfassung

Hintergrund: Während für die Initialtherapie der HIV-Infektion evidenzbasierte Empfehlungen für die Auswahl der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) bestehen, existieren zur Zweit-Therapie nach erstem virologischem Versagen keine vergleichenden Studien zur Langzeiteffektivität verschiedener Therapiekombinationen. Ziel dieser Studie war die Analyse unterschiedlicher Strategien für die Zweit-Therapie nach virologischem Versagen einer initialen Protease-Inhibitor-basierten Therapie, spezifisch der Vergleich zwischen dem Wechsel zu einem anderen Protease-Inhibitor (PI) und dem Klassenwechsel auf einen nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NNRTI).

Patienten und Methodik: Patienten des Projektes „Klinische Surveillance der HIV-Krankheit” (ClinSurv) des Robert-Koch-Instituts wurden in eine retrospektiv ausgewertete Kohortenstudie (1999 bis 2008) eingeschlossen. Für 157 von 14 377 Patienten der ClinSurv-Kohorte war ein Therapiewechsel nach virologischem Versagen der Erst-Therapie über mindestens 3 Monate dokumentiert. 84 der 157 Patienten (54 %) hatten eine PI-basierte Erst-Therapie. 51 der 84 Patienten (61 %) wechselten auf einen anderen PI (Gruppe 1) und 33 (39 %) auf einen NNRTI (Gruppe 2). Analysiert wurden die Zeit nach Therapiewechsel bis zur Viruslastsenkung unter die Nachweisgrenze, die Dauer der erfolgreichen Zweit-Therapie und die Wahrscheinlichkeit für virologisches Versagen unter Zweit-Therapie.

Ergebnisse: Die mediane Zeit bis zum virologischen Erfolg war mit 88 Tagen in Gruppe 1 und 57 Tagen in Gruppe 2 nicht signifikant unterschiedlich (p = 0,16). Nach > 3000 Tagen waren in Gruppe 2 mit Klassenwechsel auf NNRTI noch > 50 % der Patienten erfolgreich behandelt, das Risiko eines virologischen Versagens damit deutlich niedriger als in der Gruppe 1 mit Wechsel innerhalb der PI, wo die mediane Zweit-Therapie-Dauer lediglich 581 Tage betrug. In der multivariaten Cox-Regressionsanalyse war keine der untersuchten Kovariaten ein signifikanter Prädiktor der Dauer der Zweit-Therapie oder ein Störfaktor. Es ergab sich für die Gruppe 1, die innerhalb der PI wechselte, ein > 2-faches Risiko, während der Beobachtungszeit ein virologisches Versagen zu erleiden (HR = 2,3; 95 %CI 1,1 – 4,9; p = 0,03).

Folgerung: Nach virologischem Versagen einer PI-basierten Erst-Therapie hat ein Klassenwechsel von PI auf NNRTI Vorteile bezüglich der langfristigen Wirksamkeit der Zweit-Therapie.

Abstract

Background and objective: While there are evidence-based recommendations for the initial combination antiretroviral treatment (cART) of HIV infection, there are no comparative studies on long-term efficacy of different second-line strategies after initial virological failure. The aim of this study was to compare different second-line strategies after virological failure of an initial protease inhibitor (PI) based regimen, specifically the comparison between change to a different PI and class change to a non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI).

Patients and methods: This cohort study retrospectively analyzed patient data documented for the Clinical Surveillance of HIV Disease project (ClinSurv) between 1999 and 2008, run by the Robert Koch Institute in Berlin, Germany. Follow-up data for at least three months of a treatment switch after virological failure of the first-line regimen were available for 157 patients out of the 14,377 patients in the ClinSurv cohort. Eighty-four (54 %) of these had a PI-based first-line regimen and were therefore included into the analysis. Fifty-one (61 %) of the 84 patients were switched to a different PI (group 1), 33 (39 %) to a NNRTI (group 2). Primary end points were the probability of virological failure of the second-line regimen, the duration of a successful second-line regimen and the time to suppression of viral load below the level of detectability.

Results: There was no significant difference in the median time to virological suppression with 88 days in group 1 and 57 days in group 2 (p = 0.16). After > 3,000 days more than 50 % of patients in group 2 (class switch to NNRTI) were still on an effective regimen, their risk of virologic failure thus was significantly lower than in group 1 (switch to a different PI), where the median duration of second-line therapy was only 581 days. Multivariate Cox regression analysis did not identify any of the available covariates as significant predictors of duration of the second-line treatment or as confounders. For group 1, with patients switching within the PI class, there was a more than two-fold risk of virological failure during the time of observation (HR = 2.3; 95 %CI 1.1 – 4.9; p = 0.03).

Conclusion: Class switch to a NNRTI as opposed to changing to a different PI following virological failure of a PI-based first-line regimen is associated with significantly better durability of the second-line regimen.

Schlüsselwörter

HIV-Therapie - virologisches Versagen - Zweit-Therapie - Therapieumstellung - Klassenwechsel

Keywords

HIV treatment - virological failure - second-line therapy - modified antiretroviral treatment - drug class switch

Literatur

• 1 Antinori A, Zaccarelli M, Cingolani A. et al . Cross-resistance among nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors limits recycling efavirenz after nevirapine failure.  AIDS Res Hum Retroviruses. 2002;  18 835-838
• 2 Barreiro P, Soriano V, Blanco F. et al . Risks and benefits of replacing protease inhibitors by nevirapine in HIV-infected subjects under long-term successful triple combination therapy.  AIDS. 2000;  14 807-812
• 3 Black N. Why we need observational studies to evaluate the effectiveness of health care.  Br Med J. 1996;  312 1215-1218
• 4 Clumeck N, Dedes N, Pozniak A, Raffi F. the EACS Executive Committee .European AIDS Clinical Society (EACS) guidelines for the clinical management and treatment of HIV-infected adults, version 5, Nov 2009. http://www.europeanaidsclinicalsociety.org/guidelinespdf/1_Treatment_of_HIV_Infected_Adults.pdf
• 5 Grennan T, Walmsley S. Etravirine for HIV-I: Addressing the limitations of the nonnucleoside reverse transcriptase inhibitor class.  J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill). 2009;  8 354-363
• 6 Hamouda O, Marcus U, Voß L, Kollan C. Verlauf der HIV-Epidemie in Deutschland.  Bundesgesundheitsblatt. 2007;  50 399-411
• 7 Kollan C, Kühne A, Bartmeyer B, Hamouda O. Aktuelle Antiretrovirale Behandlungspraxis. Ergebnisse der multizentrischen ClinSurv-Studie. Deutsch-Österreichische-Schweizerischer AIDS-Kongress 2009. St Gallen; 2008
• 8 Losina E, Islam R, Pollock A C. et al . Effectiveness of Antiretroviral therapy after protease inhibitor failure.  Clin Infect Dis. 2004;  38 1613-1622
• 9 Mills A M, Nelson M. et al . Once-daily darunavir/ritonavir vs. lopinavir/ritonavir in treatment-naive, HIV-1-infected patients.  Aids. 2009;  23 1679-1688
• 10 Molina J M, Andrade-Villanueva J, Echevarria J. et al . Once-daily atazanavir/ritonavir versus twice-daily lopinavir/ritonavir, each in combination with tenofovir and emtricitabine, for management of antiretroviral-naive HIV-1-infected patients.  Lancet. 2008;  372 646-655
• 11 Riddler S A, Haubrich R, DiRienzo A G. et al . Class-sparing regimens for initial treatment of HIV-1 infection.  N Engl J Med. 2008;  358 2095-2106
• 12 Robert-Koch-Institut .Zum Verlauf der HIV-Epidemie in Deutschland bis Ende 2009. Epidemiologisches Bulletin; 2009: 491-492
• 13 Soriano V, Köppe S, Mingrone H. et al .Prospective comparison of nevirapine and atazanavir/ritonavir both combined with tenofovir DF/emtricitabine in treatment-naïve HIV-1 infected patients: ARTEN study week 48 results. Cape Town, South Africa: IAS 2009; 2009
• 14 Sungkanuparph S, Manosuthi W, Kiertiburanakul S. et al . Options for a second-line antiretroviral regimen for HIV type 1-infected patients whose initial regimen of a fixed-dose combination of stavudine, lamivudine, and nevirapine fails.  Clin Infect Dis. 2007;  44 447-452
• 15 Vo T T, Ledergerber B, Keiser O. et al . Durability and outcome of initial antiretroviral treatments received during 2000 – 2005 by patients in the Swiss HIV Cohort Study.  J Infect Dis. 2008;  197 1685-1694