Transkapsuläre Kollateralen und ektope Varizen bei chronischer Pfortaderthrombose–Vorkommen und klinische Bedeutung

Einleitung: Gastrointestinale Blutungen aus ektopen Varizen treten gehäuft bei chronischer Pfortaderthrombose auf (1), ihre Lokalisation ist schwierig. Eine besondere Rolle spielen transkapsuläre Kollateralen, die an Verwachsungen mit der Leber entstehen und Blut aus mesenteriale Venen und ektopen Varizen der Leber zuleiten (2–4). Ziele: Systematische Analyse der Kollateralsysteme bei chronischer Pfortaderthrombose unter besonderer Beachtung von transkapsulären Kollateralen und ihrer Assoziation mit ektopen Varizen und gastrointestinalen Blutungen. Methoden: Von November 2003 bis Dezember 2008 wurden konsekutiv 145 Patienten mit Pfortaderthrombose mit Ultraschall untersucht. Die Leber, das Pfortadersystem und der Dünndarm wurden mit 3,5–5MHz Konvexsonden bzw. 7–14MHz Linearsonden untersucht. Ergebnis: Transkapsuläre Kollateralen wurden bei 15 von 145 Patienten mit chronischer Pfortaderthrombose entdeckt. Sie waren nur bei Patienten mit Vorgeschichte einer hepatobilären Operation, einer Lebertransplantation oder einer nekrotisierenden Pankreatitis aufgetreten und nicht nachweisbar bei Patienten mit Leberzirrhose, Koagulopathie, Tumorerkrankung, idiopathischen Pfortaderthrombose, chronischer Pankreatitis und infektiöser oder entzündlicher Genese (n=124, p<.001). Ektope Varizen waren bei 70 Patienten mit Leberzirrhose selten (n=2, 3%), hingegen bei 14 Patienten mit Pfortaderthrombose nach hepatobilärer Operation häufig (n=9, 64%) (p<.001). Bei allen 9 Patienten dieser Gruppe war eine direkte Verbindung zwischen transkapsulären Kollateralen und ektopen Varizen darstellbar. Bei 8 Patienten dieser Gruppe waren gastrointestinale Blutungen aus ektopen Varizen aufgetreten. Schlussfolgerung: Transkapsuläre Kollateralen sind bei Patienten mit Pfortaderthrombose nach hepatobiliären Operationen oder nekrotisierender Pankreatitis häufig. Die Kenntnis, dass sie mit ektopen Varizen assoziiert sein können, kann bei der Lokalisation von ektopen Varizen sehr hilfreich sein.

Transkapsuläre Kollateralen sind Teil eines bisher nur wenig beachteten Kollateralsystems bei chronischer Pfortaderthrombose. Sie entstehen an Verwachsungen mit Leber und leiten mesenteriales Blut in die Leber um. Die Flussrichtung in die Leber hinein ist sehr ungewöhnlich und steht im Gegensatz zu den bekannten paraumbilicalen Kollateralen im Ligamentum falciforme mit hepatofugaler Flussrichtung. Als Transitstrecke für das mesenteriale Blut sind häufig Darmschlingen beteiligt, die entweder direkt mit der Leberkapsel verklebt sind oder als Teil einer Anastomose mit der Leber verbunden sind (biliodigestive Anastomose). Die Thematik und die klinische Bedeutung diese Kollateralsystems bei der Suche nach ektopen Varizen soll mit Hilfe von eindrucksvollen Ultraschallbildern und Videosequenzen in einem Vortrag dargestellt werden.

Abb.1

Literatur:

1. Norton ID, Andrews JC, Kamath PS. Management of ectopic varices. Hepatology 1998; 28:1154-1158. 2. Hashimoto M, Heianna J, Yasuda K, et al. Portal flow into the liver through veins at the site of biliary-enteric anastomosis. Eur Radiol 2005; 15:1421-1425. 3. Wermke W. Sonographische Differenzialdiagnose Leberkrankheiten : Lehrbuch und systematischer Atlas. In. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag, 2006; 71. 4. Hellmig S, Seeger M, Stuber E, Kiehne K, Schreiber S, Folsch UR. Endoscopic-guided capsule endoscopy in a patient with small-bowel varices after Whipple's operation. Gastrointest Endosc 2005; 62:166-169.