Aktuelle Aspekte der chirurgischen Myokardrevaskularisation. Welche Technik für welchen Patienten?

Zusammenfassung

Die neuen Leitlinien der ESC/EACTS 2010 und der ACCF/AHA 2011 zur Myokardrevaskularisation geben für die Behandlung der stabilen Angina der Mehrgefäßerkrankungen eine Klasse-I-Empfehlung für die chirurgische Therapie. Ergänzend zur Indikation nach Koronarstatus soll die individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung im Heartteam vorgenommen werden. An Operationstechniken wird empfohlen, arterielle Bypasses den venösen gegenüber zu bevorzugen (Klasse-I-Empfehlung) sowie Manipulationen an der Aorta zu vermeiden, um die Inzidenz neurologischer Komplikationen nach Bypassoperationen zu minimieren (Klasse-I-Empfehlung).

Die komplette Revaskularisation bleibt ein erstrebenswertes Ziel der chirurgischen Myokardrevaskularisation. Gegenüber dem Standardkonzept einer arteriellen Versorgung des RIVAs und Einzelvenenbypasses zum RCX und zur RCA wird nun ein auf den jeweiligen Patienten zugeschnittenes Revaskularisationskonzept empfohlen, welches die neuen Operationsstrategien berücksichtigt. Nahezu alle Patienten können mit erweiterten Arterienkonzepten oder komplett arterieller Revaskularisation, vorzugsweise mit beiden Brustwandarterien, ausgestattet werden. Die Verwendung von Venenbypasses kann bei Patienten mit erhöhtem Operationsrisiko, einer verringerten Lebenserwartung oder Gefahr von Konkurrenzflüssen über die nativen Koronarien, insbesondere der RCA, indiziert sein. Eine komplette Vermeidung der Manipulation an der Aorta durch Kombination aus Off-Pump Bypasschirurgie und T-Graft-Technik geht mit einer signifikanten Reduktion bis Anihilierung neurologischer Komplikationen einher.

Minimalinvasive Operationen unter Vermeidung der Sternotomie wie der „Minimal-Invasive Coronary Artery Bypass“ (MIDCAB), die „Multi-Vessel Small Thoracotomy“ (MVST) oder roboterassistierte Operationen werden als zukunftsträchtig angesehen. MIDCAB und MVST haben mancherorts Einzug in die tägliche Routine gefunden, entweder im Rahmen von Hybridkonzepten oder als komplette Versorgung bei 1-, 2-, oder neuerdings auch 3-Gefäß-Erkrankungen. Eine Anatomie der Koronararterien mit Zielgefäßen, die weit nach distal reichen und dort noch ausreichend kaliberstark sind, begünstigt die Anwendung von MVST. Der Hauptvorteil dieser Operationen liegt, neben den kosmetischen Vorteilen und der Bewahrung der Integrität des Thorax, in einer beschleunigten Erholungsphase und einer hohen Akzeptanz bei den Patienten.

Abstract

The current guidelines on myocardial revascularisation of the ESC/EACTS and the ACCF/AHA published in 2010 respectively 2011, recommend coronary artery bypass grafting (class I) as treatment for stable coronary artery disease with multi-vessel disease. The therapeutic decision should be taken by the heart team based on the patientʼs coronary status as well as an assessment of his operative risk and long-term benefit. It is strongly recommended to perform arterial grafting and to minimize manipulation of the aorta, in order to prevent perioperative neurologic complications. The complete revascularization remains a worthwhile goal of coronary artery bypass grafting. The standard procedure of bypass grafting including an arterial graft to the LAD and venous grafts to the circumflex and right coronary artery should be changed towards a more individualized approach, incorporating the new surgical strategies. Complete arterial grafting is achievable in virtually all patients. The use of venous grafts is reasonable in patients with elevated operative risk, reduced life expectancy or to prevent competitive flow, especially by the RCA. The avoidance of any manipulation of the aorta using off-pump coronary artery bypass surgery in combination with T-graft techniques, results in a significant reduction of incidence of perioperative stroke.

Using minimalinvasive techniques like “Minimally Invasive Coronary Artery Bypass” (MIDCAB), “Multi-Vessel Small Thoracotomy” (MVST) or robot-assisted surgery the sternotomy is avoided and the thoracic integrity is preserved. MIDCAB and MVST are already performed routinely in some centers, either as hybrid procedures or as complete revascularisatation in one-, two-, or even three-vessel disease. A favorable coronary anatomy with long and strong target vessels facilitates the application of MVST. The positive aspects associated with these minimally invasive techniques lie besides the cosmetic benefits in a shorter postoperative recovery period and a more rapid return to full activity.

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