Rechtsherzbeteiligung bei akutem Myokardinfarkt in der MRT

Fragestellung:

Die Rechtsherzbeteiligung (RHB) beim akuten Myokardinfarkt ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer RHB sind jedoch nicht bekannt. Die kardiale MRT (cMRT) kann mittels Darstellung von Wandbewegungsstörungen (WBS), Ödem und Delayed Enhancement (DE) Patienten mit RHB identifizieren und könnte somit wichtige Informationen zur Risikostratifizierung, Prognose und Behandlung liefern.

Methoden:

Es wurden 450 Patienten 1–4 Tage nach Angioplastie bei akutem Myokardinfarkt in einem 1.5T MRT (Intera CV, Philips Medical Systems, Best, The Netherlands) unter Verwendung einer 5-Kanal Herzspule untersucht. T2-gewichtete und DE Sequenzen nach Gabe von 0,15mmol/kg Körpergewicht Gadobutrol (Gadovist, BayerSchering, Germany) wurden zur Analyse von Ödem, Mikrovaskulärer Obstruktion, Nekrose und zur Berechnung der Myokardialen Salvage akquiriert. Standard Cine steady-state free-precession Sequenzen dienten der Analyse von WBS, welche in Kombination mit einem Ödem als diagnostisch für eine RHB galten. Patienten mit RHB wurden mit einer nach Infarktgefäßen gematchten Gruppe von Patienten mit isoliertem Linksherzinfarkt verglichen. Als primärer Endpunkt wurde das Auftreten eines 'Major Adverse Cardiac Event'(MACE) definiert: Eine Kombination aus Tod, Reinfarkt und Herzinsuffizienz nach einer mittleren follow-up Zeit von 21 Monaten..

Ergebnisse:

RHB mit WBS und Ödem (Abbildung 1) wurde bei 69 Patienten (17%) gefunden, von denen 41 DE zeigten. Nur ein Patient zeigte eine Mikrovaskuläre Obstruktion im rechtsventrikulären Myokard (Abbildung 2). In der multivariaten linearen Regressionsanalyse zeigten ein niedriger TIMI-Fluss vor Angioplastie (OR 3,93, 95% CI 1,16–13,29, p=0,03), eine große rechtsventrikuläre Masse (OR 1,1, 95% CI 1,01–1,20, p=0,03) und eine ST-Resolution

Schlussfolgerungen:

RHB diagnostiziert in der cMRT ist ein starker unabhängiger Prediktor für das klinische Outcome nach akutem reperfundiertem Myokardinfarkt. Risikofaktoren für die Entwicklung einer RHB sind eine geringe Perfusion des Infarktgefäßes vor Intervention und eine hohe rechtsventrikuläre Masse.

Abb.1: Koronarangiografie und CMR eines Patienten mit isoliertem Rechtsherzinfarkt. Bild a zeigt eine hochgradige Stenose der rechten Koronararterie, b den Z.n. erfolgreichen Angioplastie mit TIMI-Fluss III. Es findet sich ein großes Ödem (c, braune Kontur) der rechtsventrikulären Hinterwand, jedoch keine Infarktzone in der DE Bildgebung (d), was einer 100%igen myokardialen Salvage entspricht; pain-to-balloon Zeit: 368 Minuten.

Abb.2: Koronarangiografie und CMR eines schweren Hinterwandinfarktes: Bild a zeigt den proximalen Verschluss der rechten Koronararterie, b den Z.n. Angioplastie mit TIMI-Fluss III. Das myokardiale Ödem (c) umrandet von der braunen Kontur erstreckt sich von der LV Hinterwand über das interventrikuläre Septum bis zur inferioren und Seitenwand des rechten Ventrikels. Bild d zeigt die MO des rechten (gelbe Kontur) und des linken Ventrikels (rote Kontur); pain-to-balloon Zeit: 530 Minuten.