Dekompressionskraniektomie bei ischämischen Hirninfarkten – Die chirurgische Perspektive

Zusammenfassung

Ausgeprägte hemisphärische Hirninfarkte kommen bei 1–10% der Patienten mit supratentoriellen ischämischen Infarkten vor. Da die erhöhte Mortalität und Morbidität dabei hauptsächlich durch das entstehende Hirnödem verursacht werden, liegt das primäre Behandlungsziel in der Kontrolle des Hirnödems und des konsekutiv ansteigenden Hirndrucks. Wenn der Hirndruck mit konservativen Therapieoptionen nicht mehr kontrolliert werden kann, muss eine dekompressive Kraniektomie (DK) in Erwägung gezogen werden. Diese Übersichtsarbeit beschreibt aus der Perspektive des Chirurgen, welche Patienten mit supra- und infratentoriellen Hirninfarkten von einer DK profitieren können und zu welchem Zeitpunkt dieser Eingriff durchgeführt werden sollte.

Abstract

Extensive space occupying strokes occur in about 1-10% of all ischaemic supratentorial infarctions. Both the high mortality and morbidity primarily result from secondary brain damage due to an accompanying brain edema. Therefore, the primary therapeutic target in patients with space occupying strokes is the control of the brain edema and the consecutively elevated intracranial pressure. If intracranial pressure cannot be controlled by conservative treatment methods, a decompressive craniectomy (DC) is a possible treatment option in selected patients to reduce intracranial pressure. In this review recommendations from the surgeon's perspective are given concerning the indication and timing of DC in patients with space occupying supra- and infratentorial cerebral infarctions.

Kernaussagen

• Das Management von Patienten mit ischämischen Hirninfarkten sollte so rasch wie möglich in einem Zentrum mit Stroke-Unit oder interdisziplinärer Intensivstation erfolgen.

• Die Ziele standardisierter intensivmedizinischer Behandlungskonzepte der Akutphase liegen in der Prävention möglicher systemischer Komplikationen und sekundärer Hirnschäden nach ischämischem Hirninfarkt.

• Eine dekompressive Kraniektomie bei Patienten mit ischämischen Hirninfarkten hat 3 Ziele:

  • Reduktion des intrakraniellen Drucks

  • Prävention einer Hirngewebsherniation mit möglicher konsekutiver fataler Hirnstammkompression

  • Reduktion der Mortalität und Morbidität

• Eine dekompressive Kraniektomie kann die Mortalitätsrate signifikant senken (gemäß Literatur 40–50 %) und ist mit einer niedrigen Inzidenz intraoperativer Komplikationen vergesellschaftet.

• Patienten haben nach einer dekompressiven Kraniektomie ein erhöhtes Thromboserisiko. Deshalb sollten frühzeitig prophylaktische Maßnahmen initialisiert werden (Frühmobilisation und niedrigdosiertes Heparin).

• In die interdisziplinäre Therapieentscheidung bei Patienten mit ischämischen Hirninfarkten sollten immer prognostische Faktoren wie junges Alter, vorbestehende Behinderungen oder schwere Komorbiditäten und der Patientenwille sowie die Unterstützung durch die Angehörigen miteinbezogen werden.

Schlüsselwörter:

dekompressive Kraniektomie - Mediainfarkt - Kleinhirninfarkt - Indikation - Management

Key words:

decompressive craniectomy - middle cerebral artery stroke - cerebellar stroke - indication - management

• Literatur:

• 1 Hacke W, Schwab S, Horn M et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996; 53: 309-315
• 2 Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot J et al. Predictors of fatal brain edema in massive hemispheric ischemic stroke. Stroke 2001; 32: 2117-2123
• 3 Uhl E, Kreth FW, Elias B et al. Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 270-274
• 4 Wijdicks EF, Diringer MN. Middle cerebral artery territory infarction and early brain swelling: progression and effect of age on outcome. Mayo Clin Proc 1998; 73: 829-836
• 5 Unterberg A, Juettler E. The role of surgery in ischemic stroke: decompressive surgery. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 175-179
• 6 Hutchinson P, Timofeev I, Kirkpatrick P. Surgery for brain edema. Neurosurg Focus 2007; 22
• 7 Juttler E, Schwab S, Schmiedek P et al. Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery (DESTINY): a randomized, controlled trial. Stroke 2007; 38: 2518-2525
• 8 Frank JI, Krieger D, Chyatte D, Cancian S. Hemicraniectomy and durotomy upon de-terioration from massive hemispheric infarction: a proposed multicenter, prospective, randomized study. Stroke 1999; 30: 243-243
• 9 Gupta R, Connolly ES, Mayer S, Elkind MS. Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review. Stroke 2004; 35: 539-543
• 10 Vahedi K, Vicaut E, Mateo J et al. Sequential-design, multicenter, randomized, controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction (DECIMAL Trial). Stroke 2007; 38: 2506-2517
• 11 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 215-222
• 12 Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A et al. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009; 8: 326-333
• 13 Diener HC, Putzki N Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2008. 4.
• 14 Jauss M, Krieger D, Hornig C et al. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol 1999; 246: 257-264
• 15 Oppenheim C, Samson Y, Manai R et al. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke 2000; 31: 2175-2181
• 16 Michel P, Arnold M, Hungerbuhler HJ et al. Decompressive craniectomy for space occupying hemispheric and cerebellar ischemic strokes: Swiss recommendations. Int J Stroke 2009; 4: 218-223
• 17 Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 81-84
• 18 Carandang RA, Krieger DW. Decompressive hemicraniectomy and durotomy for malig-nant middle cerebral artery infarction. Neurocrit Care 2008; 8: 286-289
• 19 Wagner S, Schnippering H, Aschoff A et al. Suboptimum hemicraniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with malignant infarction of the middle cerebral artery. J Neurosurg 2001; 94: 693-696
• 20 Park J, Kim E, Kim G et al. External decompressive craniectomy including resection of temporal muscle and fascia in malignant hemispheric infarction. J Neurosurg 2009; 110: 101-105
• 21 Gruber A, Dorfer C, Knosp E. Mediainfarkt und Kraniektomie. Derzeitige Studienlage, Operationsindikationen und organisatorische Aspekte. J Neurol Neurochir Psychiatr 2008; 9: 12-19
• 22 Huttner HB, Schwab S. Malignant middle cerebral artery infarction: clinical characte-ristics, treatment strategies, and future perspectives. Lancet Neurol 2009; 8: 949-958
• 23 Sarov M, Guichard JP, Chibarro S et al. Sinking skin flap syndrome and paradoxical herniation after hemicraniectomy for malignant hemispheric infarction. Stroke 2010; 41: 560-562
• 24 Schorl M. Sinking skin flap syndrome (SSFS) – clinical spectrum and impact on rehabi-litation. Cen Eur Neurosurg 2009; 70: 68-72
• 25 Rankin J. Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis. Scott Med J 1957; 2: 200-215
• 26 Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480-484