Kardiologie up2date 2012; 08(02): 165-182
DOI: 10.1055/s-0032-1310028
Kardiovaskuläre Notfälle
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Therapieoptionen des akuten Lungenversagens: Prinzip und Indikationen der ECMO-Therapie

Olaf Wiesner
,
Christian Kühn
,
Thomas Fühner
,
Johannes Hadem
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Publication Date:
24 July 2012 (online)

Abstract

The acute respiratory distress syndrome is characterized by the acute onset of hypoxemia and bilateral pulmonary infiltrates in absence of clinical signs of left heart failure. The coexistence of excess lung fluid, ventilation-perfusion mismatch (shunting), increased dead space and pulmonary hypertension leads to severe hypoxemia and impaired carbon dioxide excretion. To avoid ventilator induced lung injury, lung protective ventilation strategies, such as the use of low tidal volumes and modest levels of positive end-expiratory pressure are recommended. However, when positive-pressure ventilation alone cannot maintain adequate oxygenation (refractory hypoxemia) a clinical decision for rescue therapy needs to be implemented. Beside many existing nonventilatory interventions (inhaled vasodilatator therapy, prone positioning), the use of extracorporal membrane oxygenation (ECMO) facilitates most effectively the use of lung protective ventilation. Nevertheless, the use of rescue therapies still remains controversial requiring further investigations in large heterogeneous populations of patients with ARDS.

Kernaussagen
  • Das akute Lungenversagen bedeutet, dass nachweisbare bilaterale Infiltrate nichtkardiologischen Ursprungs in der Röntgenthoraxübersicht vorhanden sein müssen. Die Ausprägung der Hypoxämie lässt sich durch den Horovitz-Quotienten bestimmen. Er differenziert das ALI vom ARDS.

  • Aus ätiologischer Sicht dominiert die Pneumonie (primäres ARDS) vor der Sepsis und dem Polytrauma (sekundäres ARDS).

  • Die Schädigung der alveolokapillären Einheit führt bereits in der Frühphase zum „Capillary-Leakage-Syndrom“. Der alveoläre Übertritt von Plasmaproteinen, die Zerstörung des Surfactantsystems und die Aktivierung des Gerinnungssystems bestimmen hierbei die exsudative Phase (Atelektasenbildung).

  • Das Nebeneinander aus Flüssigkeitszunahme, Shuntmechanismen, Totraumventilation und vaskulärer Widerstandserhöhung manifestiert sich klinisch als schwere Hypoxämie, Hyperkapnie, Complianceverminderung und sekundäre pulmonale Hypertonie.

  • Im Mittelpunkt der Behandlung steht die maschinelle Beatmung, wobei die lungenprotektive Ventilation grundsätzlich wichtiger einzustufen ist als die unmittelbare Korrektur der Hypoxämie.

  • Ist eine lungenprotektive Ventilation nicht umsetzbar bzw. persistiert eine schwere Gasaustauschstörung (refraktäre Hypoxie), sollte der Einsatz von Rescue-Maßnahmen erwogen werden. Neben Recruitment-Manövern und der HFOV sind hierbei vor allem die Flüssigkeitsrestriktion, die Bauchlage und der Einsatz inhalativer Vasodilatatoren zu nennen.

  • Ziel der ECMO-Therapie ist die Organerholung („bridge to recovery“) mit dem konsekutiven Weaning der ECMO bzw. die Überbrückung bis zu einer notwendigen Transplantation („bridge to transplant“), falls sich die Organe nicht erholen.

  • Während aufgrund der Flusslimitierung blutdruckgetriebener Systeme (pECLA) lediglich die Hyperkapnie ausreichend korrigiert werden kann, liegt der Vorteil der pumpengetriebenen Ersatzverfahren (vv- oder vaECMO) in der zusätzlichen suffizienten Gewebsoxygenierung.

  • Auch wenn die bisherige Datenlage hinsichtlich des Langzeitüberlebens von Patienten mit refraktärer Hypoxämie keine allgemeingültige Aussage zum Einsatz der Rescue-Maßnahmen zulässt, sollte bei entsprechender Indikation frühzeitig mit einem ECMO-Zentrum Kontakt aufgenommen werden.