Twenty-five Statements on Early Initiation of Fixed Combination ICS/LABA Treatment for Asthma and COPD in Primary and Secondary Care: Consensus Research by a Modified Delphi Process

Abstract

Background: Guidelines recommend the addition of a long-acting β₂-agonist (LABA) for patients whose asthma is uncontrolled on inhaled corticosteroid (ICS) monotherapy. For COPD patients the addition of an ICS to a long-acting bronchodilator is recommended for symptomatic patients at high risk of exacerbations. We examined whether in real-life practice guideline recommendations may delay optimal timing for initiation of combination treatment.

Methods: A modified Delphi process was undertaken with a panel of physicians, including six GPs and four pulmonologists, in practice in Germany. The first round comprised a semi-structured questionnaire, the second stage was an online discussion to reach consensus on 25 statements concerning the use of ICS/LABA in patients with asthma or COPD.

Results: Consensus was achieved on 24 of 25 prepared statements for early initiation of fixed ICS/LABA combination treatment. The panel agreed that a meaningful share of their asthma patients on ICS monotherapy experienced symptoms and exacerbations that should lead to addition of LABAs and that timely initiation of ICS/LABA therapy in asthma patients could improve asthma control, and prevent a significant number of emergency room visits, hospitalisations or additional specialist visits. The panel agreed that symptomatic patients with moderate to severe COPD, and frequent exacerbations should receive ICS without any delay in addition to their bronchodilator maintenance therapy. These patients could benefit from fewer exacerbations and a reduction in symptoms. The panel reached a consensus that fixed-dose ICS/LABA could have a positive effect on adherence, compared with separate inhalers for ICS and LABA, which may impact treatment outcomes.

Conclusion: A panel of ten physicians working in primary and secondary care agreed on 24 out of 25 statements that supported the early initiation of fixed combination treatment, if indicated in a meaningful number of their asthma and COPD patients.

Zusammenfassung

Hintergrund: Zur Behandlung von Patienten, deren Asthmasymptome durch den Einsatz inhalativer Kortikosteroide (ICS) nicht kontrolliert werden können, empfehlen Leitlinien die zusätzliche Gabe eines langwirksamen β2-Agonisten (LABA). Für COPD-Patienten mit hohem Exazerbationsrisiko wird ergänzend zur LABA-Monotherapie der Einsatz von ICS empfohlen. Die vorliegende Untersuchung konzentriert sich auf die Frage, ob in der Alltagspraxis die gegenwärtige Leitlinienempfehlung den Einsatz von Kombinationstherapien verzögert.

Methodik: Die Basis des modifizierten Delphi-Prozesses bildet ein Panel, aus sechs Allgemeinärzten und vier Pneumologen zusammengesetzt, geografisch über Deutschland verteilt. Der erste Abschnitt des Prozesses stellte die Beantwortung eines teilweise strukturierten Fragebogens dar. In einem zweiten Schritt wurden die Teilnehmer mit aus den Fragebögen erstellten Konsensaussagen konfrontiert, über deren Inhalt wurde diskutiert und abgestimmt.

Ergebnisse: Ein Konsens konnte bei 24 von 25 Aussagen zum frühen Einsatz der fixen Kombinationstherapie mit ICS/LABA erreicht werden. Das Panel war sich dahingehend einig, dass ein bedeutender Anteil der von ihnen behandelten Asthmapatienten unter Monotherapie mit ICS an Symptomen und Exazerbationen leidet, was für eine ergänzende Therapie mit LABA spricht. Der frühzeitige Einsatz einer ICS/LABA-Kombinationstherapie bei diesen Asthma-Patienten verspricht eine Optimierung der Asthmakontrolle sowie eine erhebliche Reduktion der Notfallbehandlungen, Krankenhausaufenthalte oder Besuche beim Facharzt. Bei COPD-Patienten mit moderaten bis schweren Symptomen sowie häufigen Exazerbationen sollte umgehend eine Ergänzung der LABA-Therapie mit ICS initiiert werden. Als Vorteile der frühen Initiierung einer Kombinationstherapie bei solchen Patienten bestand Konsens hinsichtlich der verringerten Häufigkeit von Exazerbationen sowie der Verringerung der Symptomlast. Darüber hinaus bestand Konsens darin, dass der Einsatz einer fixen Kombinationstherapie mit ICS/LABA, im Vergleich zu getrennt verabreichten ICS- und LABA-Inhalatoren, positive Auswirkungen auf die Adhärenz haben kann und damit das Behandlungsergebnis positiv beeinflusst.

Schlussfolgerung: Über 24 der 25 vorgeschlagenen Aussagen zum frühzeitigen Einsatz einer Kombinationstherapie mit ICS und LABA in der Behandlung von COPD- und Asthma-Patienten konnte ein Konsens erzielt werden. Das Panel unterstützte einen frühzeitigen Einsatz der Kombinationstherapie bei einem bedeutenden Anteil der von ihm behandelten Asthma- und COPD-Patienten.

• References

• 1 Stock S, Redaelli M, Luengen M et al. Asthma: prevalence and cost of illness. Eur Respir J 2005; 25: 47-53
• 2 Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM et al. International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007; 370: 741-750
• 3 Geldmacher H, Biller H, Herbst A et al. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Germany. Results of the BOLD study. Dtsch Med Wochenschr 2008; 133: 2609-2614
• 4 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinien Asthma – Langfassung. 2011 Version 1.3 2. Available from: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/asthma [Last accessed 27/03/2012]
• 5 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinien. COPD – Langfassung. Version 1.9 2012 Available from: http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/COPD [Last accessed 27/03/2012]
• 6 Buhl R, Berdel D, Críee CP et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of asthma patients, German Airways League & German Respiratory Society. Pneumologie 2006; 60: 139-180
• 7 Vogelmeier C, Buhl R, Ciée CP et al. Guidelines for the diagnosis and therapy of COPD Issued by Deutsche Atemwegsliga and Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Pneumologie 2007; 61: e1-e40
• 8 Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management. Updated December 2010 Available at: http://www.ginasthma.org/guidelines-gina-report-global-strategy-for-asthma.html [Last accessed 27/03/2012
• 9 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the diagnosis and management and prevention of chronic pulmonary disease. updated 2011 Available at: http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html [Last accessed 27/03/2012]
• 10 Demoly P, Paggiaro P, Plaza V et al. Prevalence of asthma control among adults in France, Germany, Italy, Spain and the UK. Eur Respir Rev 2009; 18: 105-112
• 11 Nathan RA, Sorkness CA, Kosinski M et al. Development of the asthma control test: a survey for assessing asthma control. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 59-65
• 12 GlaxoSmithline. FACHINFORMATION Viani® Diskus®. 2011 http://www.fachinfo.de/data/fi/jsearch?praep [Last accessed 03/04/2012]
• 13 Dalkey N. An experimental study of group opinion: the Delphi method. Futures 1969; 1: 408-426
• 14 Thompson M. Considering the implication of variations within Delphi research. Fam Pract 2009; 26: 420-424
• 15 Pauwels RA, Löfdahl CG, Postma DS et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med 1997; 337: 1405-1411
• 16 Ducharme FM, Ni Chroinin M, Greenstone I et al. Addition of long-acting beta2-agonists to inhaled corticosteroids versus same dose inhaled corticosteroids for chronic asthma in adults and children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; Art. No.: CD005535 5 DOI: 10.1002/14651858.CD005535.pub2.
• 17 Sin DD, Man J, Sharpe H et al. Pharmacological management to reduce exacerbations in adults with asthma: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 367-376
• 18 Ward C, Pais M, Bish R et al. Airway inflammation, basement membrane thickening and bronchial hyperresponsiveness in asthma. Thorax 2002; 57: 309-316
• 19 Grainge CL, Lau LC, Ward JA et al. Effect of bronchoconstriction on airway remodeling in asthma. N Engl J Med 2011; 364: 2006-2015
• 20 Bateman ED, Jacques L, Goldfrad C et al. Asthma control can be maintained when fluticasone propionate/salmeterol in a single inhaler is stepped down. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 563-570
• 21 Reddel HK, Gibson PG, Peters MJ et al. Down-titration from high-dose combination therapy in asthma: Removal of long-acting beta(2)-agonist. Respir Med 2010; 104: 1110-1120
• 22 Chowdhury BA, Dal Pan G. The FDA and safe use of long-acting beta-agonists in the treatment of asthma. N Engl J Med 2010; 362: 1169-1171
• 23 Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K et al. Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect of concomitant inhaled corticosteroid therapy. Thorax 2010; 65: 39-43
• 24 Kardos P, Wencker M, Glaab T et al. Impact of salmeterol/fluticasone propionate versus salmeterol on exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 144-149
• 25 Szafranski W, Cukier A, Ramirez A et al. Efficacy and safety of budesonide/formoterol in the management of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 74-81
• 26 Calverley P, Pauwels R, Vestbo J et al. Combined salmeterol and fluticasone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 449-456
• 27 Yang IA, Fong KM, Sim EH et al. Inhaled corticosteroids for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2007; CD002991
• 28 Calverley PMA, Anderson JA, Celli B et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Eng J Med 2007; 356: 775-789
• 29 Crim C, Calverley PM, Anderson J et al. Pneumonia in patients receiving inhaled glucocorticoids alone or in combination. TORCH Study Results. Eur Respiratory J 2009; 34: 641-647