Pulmonale Hypertonie mit Rechtsherzinsuffizienz – Bolusgetriggerte pulmonale CTA kann wertvolle Hinweise liefern

Eine pulmonale Hypertonie ist vor allem im Anfangsstadium nicht immer leicht diagnostizieren. Amir H. Davarpanah aus Chicago, USA, und seine Arbeitsgruppe untersuchten in einer retrospektiven Studie, welchen Beitrag eine bolusgetriggerte pulmonale CT-Angiografie (CTA) zur Diagnose einer pulmonalen Hypertonie mit oder ohne Rechtsherzinsuffizienz leisten kann im Vergleich zur Echokardiografie und invasiven Rechtsherzkatheter-Untersuchung.

AJR Am J Roentgenol 2011; 197 1064–1072

Kontrastmittelverstärkte CT des Thorax gemäß Lungenarterienembolieprotokoll. Akute Lungenarterienembolie mit Zeichen der Rechtsherzbelastung: Der rechte Ventrikel ist dilatiert (a, schwarzer Doppelpfeil), das Septum interventriculare weicht in den linken Ventrikel ab (a, weißer Doppelpfeil), und das Kontrastmittel fließt in die V. cava inferior (b, Pfeil) und in die Lebervenen zurück (b, Pfeilspitzen), (Bild: Kawel N, Bremerich J. Radiologie up2date 2010; 10: 235–252).

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist durch Proliferation und Remodelling in den Pulmonalgefäßen charakterisiert, was zur Einschränkung des Blutflusses und erhöhtem Gefäßwiderstand und letztendlich zu einer Rechtsherzschädigung führt. Definiert ist die pulmonale Hypertonie als mittlerer Pulmonalarteriendruck (MPAP) > 25 mm Hg in Ruhe und > 30 mm Hg unter Belastung.

Die Echokardiografie wird als nicht invasives Screening-Instrument eingesetzt und erlaubt den Nachweis eines erhöhten Pulmonalarteriendruckes, eine funktionelle Rechtsherzbeurteilung und einen Ausschluss anderer kardialer Ursachen.

Die pulmonale Mehrzeilendetektor-CT (MDCT) liefert bei Verdacht auf PH Informationen über die proximalen Lungengefäße und das Parenchym. Routinemäßig wird es auch zum Ausschluss einer akuten oder chronischen Lungenembolie eingesetzt. In vielen Instituten wird dabei ein bolusgetriggertes Verfahren gewählt, bei dem die Zeit von der Injektion eines Kontrastmittelbolus bis zum Erreichen einer Schwelle von 100 HU im Gefäßzielgebiet gemessen wird.

Die Autoren werteten retrospektiv die bolusgetriggerten CTA von 300 konsekutiven Patienten mit klinischem Verdacht auf akute oder chronische Lungenembolie aus. 23 Patienten wurden ausgeschlossen, weil sich der Verdacht auf eine Lungenembolie bestätigt hatte und weitere 165, weil keine adäquaten Echokardiografie-Untersuchungen vorlagen. Von den verbleibenden 112 Patienten hatten 67 eine PH, 34 keine PH (Kontrollgruppe) und 11 einen unklaren Befund (im weiteren ausgeschlossen). Die PH-Patienten wurden noch einmal unterteilt in eine Gruppe ohne Rechtsherzinsuffizienz (n = 34) und mit Rechtsherzinsuffizienz (n = 33).

Es zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Zeit bis zum Erreichen der Schwelle lag in der Kontrollgruppe ohne PH bei 6,6 ± 1,0 s, in der PH-Gruppe ohne Rechtsherzinsuffizienz bei 9,2 ± 2,4 s und in der PH-Gruppe mit Rechtsherzinsuffizienz bei 12,1 ± 3,4 s (p < 0,001). Als optimal diagnostische Cutoff-Werte zur Diagnose einer PH oder PH mit Rechtsherzinsuffizienz erwiesen sich Werte von 7,75 s bzw. 8,75 s. Der 7,75-s-Schwellenwert hat für den Nachweis einer PH eine Sensitivität von 80% und eine Spezifität von 82%. Der Schwellenwert von 8,75 s für den Nachweis einer Rechtsherzinsuffizienz ereichte eine Sensitivität von 85% und eine Spezifität von 78%. Die Zeit bis zum Erreichen der Schwelle zeigte eine strenge Korrelation mit dem Durchmesser der Pulmonalarterie. In der Multivarianzanalyse erweis sich die Zeit bis zum Erreichen der Schwelle als signifikanter Prädiktor für eine PH und Rechtsherzinsuffizienz. Die Spezifität beider Parameter (Zeit bis zum Erreichen der Schwelle plus Pulmonalarterien-Durchmesser) war höher als für den Pulmonalarterien-Durchmesser allein.

Fazit

Die Zeit bis zum Erreichen der 100-HU-Schwelle im Truncus pulmonalis bei der bolusgetriggerten kontrastmittelverstärkten CTA scheint bei pulmonaler Hypertonie deutlich verlängert zu sein. Somit könnte dieser Parameter nach Meinung der Autoren in Zukunft als weiteres Instrument in der Diagnostik der pulmonalen Hypertonie und der damit verbundenen Rechtsherzinsuffizienz genutzt werden.

Maria Weiß, Berlin (Medizinjournalistin)