Erste Erfahrungen mit Peroraler Endoskopischer Ösophago-Gastromyotomie (POEM) – eine Single Center-Übersicht mit Darstellung der peri- und postinterventionellen Komplikationen

Fragestellung: Zur Therapie der Achalasie kann je nach Alter, Prognose und Operationsrisiko eine pneumatische Dilatation oder eine laparoskopische Myotomie nach Heller durchgeführt werden. In bis zu 8% der mit Myotomie versorgten Patienten kann es selbst bei Anlage einer Fundoplicatio zu einer Refluxsymptomatik kommen. Mit Entwicklung der POEM steht seit 2009 (Inoue et al.) ein weiteres Verfahren zur Verfügung, welches erst an wenigen Zentren durchgeführt wird. In dieser Arbeit präsentieren wir erste Erfahrungen mit dieser Prozedur.

Material und Methodik: Im Zeitraum Januar bis Mai 2012 haben wir 4 Patienten mit Achalasie einer POEM unterzogen (Achalasie Typ I und II; 3 von 4 Patienten mit Z.n. Dilatation). Sedierung und Intubationsbeatmung während des gesamten Eingriffes. Im mittl.-distalen Ösophagus Injektion von Glycerolsteril (10%), Toluidinblau, Adrenalinlsg.; Längsinzision im prox.-mittl. Ösophagus (circa 20–25cm ab Zahnreihe) in Verlängerung zur kleinen Kurvatur. Eingehen des Gerätes mit Aufsatzkappe in den Submukosaraum. Nach Unterspritzung sequentielle Tunnelung der Submukosa mit einem TriangleTip (TT)^TM-knife (Olympus) bis 3–6cm distal des Zwerchfells in der Kardiaregion (kleine Kurvatur). Stillung kleiner Blutungen mit TT-knife (Koagulatationsmodus). Komplette Längsmyotomie 3–5cm distal des Zwerchfell mit TT-knife. Resultierende Dehiszenz der Längsmyotomie. Abschließend Verschluss der mukosalen Ösophagusinzision mittels Hämoclips. Periinterventionelle antibiotische Therapie mit Ceftriaxon und Metronidazol.

Resultate: Altersverteilung der Patienten: 39–90 Lj.. Dauer der Prozedur im Median 105min (85–125min). Große peri- und postinterventionelle Blutungskomplikationen (Transfusionsbedarf; Hämoglobinabfall >2 Punkte) traten in keinem Fall auf. Keine Mediastinitis. In einem Fall kam es zu einer Mukosaverletzung, die mit einem Clipsystem erfolgreich versorgt wurde (ohne Mediastinitis). Bei den anderen Patienten zeigte sich eine sofortige Verbesserung der Symptomatik ohne relevante Dysphagie. Dieses persistierte bis zum Kontroll-Follow up nach 4–10 Wochen. Bei dem Patienten mit Clipversorgung kam es nach Clipentfernung zu einer relativen Ösophagusstenose, die einer Ballondilatation unterzogen wurde. Relevante Refluxbeschwerden traten nicht auf.

Diskussion: Die POEM stellt als gut praktikables und komplikationsarmes Verfahren eine Alternative zu den bestehenden Therapiekonzepten dar. Allerdings fehlen Langzeitverläufe.