Zusammenfassung
Das zunehmende Verständnis des Phänomens der traumainduzierten Koagulopathie hat zu
einer Erweiterung der Therapiestrategien bei der akuten Versorgung polytraumatisierter
Patienten geführt. Der Artikel gibt einen Überblick über die aktuellen Empfehlungen
zur Therapie basierend auf einer Übersicht der aktuellen Literatur mit besonderer
Berücksichtigung der gültigen Leitlinien. Die traumainduzierte Koagulopathie ist ein
eigenständiges hochakutes multifaktorielles Krankheitsbild mit signifikantem Einfluss
auf die Mortalität schwerstverletzter Patienten. Maßgeblich verantwortlich für das
Auftreten und die Ausprägung scheint neben dem Gewebetrauma eine schockbedingte Gewebsminderperfusion
zu sein. Verstärkt wird die Koagulopathie durch begleitende Faktoren wie Hypothermie
oder Dilution. Diagnose und Therapie einer traumainduzierten Koagulopathie müssen
so früh wie möglich beginnen. Standardgerinnungslaborparameter sind bei der Diagnosefindung
nur eingeschränkt hilfreich. Die Therapie erfolgt nach dem Konzept der Damage-Control-Resuscitation.
Die Substitution großer Mengen an Volumen sollte vermieden und ein mittlerer arterieller
Druck von 65mmHg (unter Berücksichtigung der Kontraindikationen!) angestrebt werden.
Ein spezifisches Massivtransfusionsprotokoll sollte eingeführt und fortgesetzt werden.
Eine Azidose sollte vermieden und durch adäquate Therapie des Schocks behandelt werden.
Ein Auskühlen des Patienten sollte durch aktives Wärmemanagement verhindert oder therapiert
werden. Eine Hypokalzämie<0,9mmol/l sollte vermieden und kann therapiert werden. Bei
massiver Blutung kann eine Transfusion mit Erythrozyten ab einem Hb von 10g/dl(6,2mmol/l)
begonnen werden.Wird die Gerinnungstherapie bei Massivtransfusionen mit FFP durchgeführt,
sollte ein Verhältnis von FFP zu EK im Bereich von 1:2 bis 1:1 angestrebt werden.
Zur Behandlung einer Hyperfibrinolyse nach schwerem Trauma sollte frühzeitig der Einsatz
von Tranexamsäureerwogen werden. Bei signifikanter Blutung sollte eine Substitution
von Fibrinogen ab einer Konzentration von 1,5g/l(4,41μmol/l)erfolgen. Prothrombinkomplexpräparate
können bei fortbestehender schwerer Blutung oder antikoagulatorischer Vormedikation
hilfreich sein. Die Indikation zur Thrombozytentransfusion kann bei akuter Blutung
ab 100000/μl erfolgen. Bei diffus blutenden Patienten mit V.a.Thombozytopathie kann
ein Therapieversuch mit Desmopressin in Erwägung gezogen werden.Wenn eine Faktor XIII(FXIII)-Messung
nicht zeitnah möglich ist, kann bei schweren akuten Blutungen eine FXIII-Blindgabe
erwogen werden.Bei massiver persistierender Blutung kann, nach Ausschöpfung sämtlicher
Therapieoptionen und Schaffung optimaler Rahmenbedingungen, im Einzelfall die Applikation
vonrekombinantem aktiviertem Faktor VII (rFVIIa) außerhalb der Zulassungsindikation
erwogen werden.
Abstract:
The increasing understanding of trauma-induced coagulopathy has led to an expansion
of treatment strategies in the acute management of trauma patients. The aim of this
manuscript is to give a summary of current recommendations for the treatment of trauma-induced
coagulopathy based on current literature and valid guidelines. Thetrauma-induced coagulopathyis
an independentacutemultifactorial diseasewith significantimpact on the mortalityof
severelyinjured patients. Largely responsible for the occurrence and severity of trauma-induced
coagulopathy seems to be tissue trauma and shock-induced hypoperfusion. Coagulopathy
is amplified by accompanying factors such as hypothermia or dilution. Diagnosis and
therapy of deranged coagulation should start as soon as possible. Routinely tested
coagulation parameters are of limited use to confirm diagnosis. Therapy follows the
concept of "damage control resuscitation". Infusion of large volumes should be avoided
and a mean arterial pressure of 65mmHg (in consideration of contraindications!) may
be aimed.A specific protocol for massive transfusion should be introduced and continued.Acidaemia
should be prevented and treated by appropriate shock therapy.Loss of body temperature
should be prevented and treated. Hypocalcaemia <0.9 mmol/l should be avoided and may
be treated. For actively bleeding patients, packed red blood cells (pRBC) may be given
at haemoglobin<10g/dl(0,62mmol/l). If massive transfusion is performed using fresh
frozen plasma (FFP), a ratio of FFP to pRBC of 1:2 to 1:1 should be achieved.For treatment
of hyperfibrinolysis after severe trauma the use of tranexamic acid should be considered
at an early stage. Fibrinogen should be substituted at levels <1,5g/l (4,41μmol/l).
Prothrombin complex concentrates may be helpfull for treatment of diffuse bleeding
or anticoagulativemedikation. In acute bleeding, platelets may be transfused at a
platet count <100000/μl. For diffuse bleeding or thrombocytopathic patients desmopressin
might be a therapeutic option.If a factor XIII (FXIII) measurement is not promptly
available, a factor XIII blind-dose should be considered in severe ongoing bleeding.
The use of recombinant activated coagulation factor VII (rFVIIa) be considered if
major bleeding persists despite standard attempts to control bleeding and best practice
use of blood components.
Schlüsselwörter:
Trauma - Blutung - Koagulopathie - Massivtransfusion - Gerinnungstherapie
Key words:
trauma - bleeding - coagulopathy,massive transfusion - coagulation therapy
