Ausbruch mit Ralstonia pickettii durch kontaminierte Magnesium-Ampullen

Zusammenfassung

Vorgeschichte: Anfang des Jahres 2013 wurden innerhalb kurzer Zeit 5 Patienten einer Intensivstation mit dem Nachweis von Ralstonia pickettii in der Blutkultur auffällig. Da alle Patienten eine intravenöse Therapie erhielten, wurde zunächst ein unsachgemäßer Umgang mit Infusionen angenommen. Einige Tage später wurde ein 6.  Patient mit einer positiven Blutkultur für Ralstonia pickettii in einer anderen Abteilung des Krankenhauses entdeckt.

Untersuchungen: Hygienische Untersuchungen und Beobachtungen der Abläufe ergaben keine Hinweise auf Fehler in der Vorbereitung und Verabreichung der intravenösen Therapie. Alle Patienten hatten verschiedene i. v. Medikamente erhalten, bei allen war 5 % Glucose und Magnesium infundiert worden. Daher wurden im Folgenden einzelne Medikamente beprobt sowie umfangreiche Umgebungsuntersuchungen durchgeführt.

Ergebnisse und weiteres Vorgehen: Die Proben wurden mittels Membranfiltermethode untersucht. In Magnesium-Ampullen wurde dabei Ralstonia pickettii gefunden. Wir schlossen daraus, dass die Kontamination von Magnesium-Ampullen ursächlich für die Bakteriämie der Patienten sein könnte. Apotheker und Behörden wurden informiert. Alle Ampullen wurden gesammelt und durch Präparate eines anderen Herstellers ersetzt. Zu einem späteren Zeitpunkt wurde das Präparat bundesweit durch den Hersteller zurückgerufen. Nach diesen Maßnahmen waren keine weiteren Ralstonia pickettii in Blutkulturen bei den Patienten unserer Klinik nachweisbar.

Folgerung: Bei Nachweis ungewöhnlicher Keime ist immer auch an selten Ursachen wie verunreinigte Medikamente zu denken.

Abstract

History: In February 2013, 5 patients in an intensive care unit (ICU) were found to have positive blood cultures with Ralstonia pickettii within one week. Because all patients got intravenous therapy, improper work of a staff member was suspected. Some days later, a 6^th patient was found with a positive blood culture of Ralstonia pickettii in another department of the hospital.

Investigations: Hygienic investigations showed no evidence of failures in preparation of intravenous therapy. All patients were on different intravenous drugs, but every patient had received glucose 5 % and magnesium. We examined samples of glucose and magnesia as well as samples from environment.

Results and course: Glucose and magnesium samples were examined by membrane filter method. Ralstonia pitteckii was detected in some Magnesium vials. We concluded, that contamination of Magnesium vials might have been the reason for blood stream infection of patients. Pharmacists and authorities were informed and all vials were collected and replaced by vials from another company. Later a nationwide recall of Magnesium vials was performed by the producing company. No further Ralstonia pickettii was found in blood cultures in our hospital.

Conclusion: Unusual pathogens in blood cultures should lead to reflection of rarer causes such as contamination of medicines.

Schlüsselwörter

Arzneimittelsicherheit - Hygiene - Kontamination - Ralstonia pickettii

Keywords

drug safety - hygiene - contamination - Ralstonia pickettii

• Literatur

• 1 Bell BP, Khabbaz RF. Responding to the outbreak of invasive fungal infections: The value of public health to Americans. JAMA 2013; 309: 883-884
• 2 Bonatti H et al. Ralstonia pickettii meningitis in a child with hydrocephalus. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 341-342
• 3 Boutros N, Gonullu N, Casetta A et al. Ralstonia pickettii traced in blood culture bottles. J Clin Microbiol 2002; 40: 2666-2667
• 4 Bundesministerium der Justiz. Verordnung über die Anwendung der Guten Herstellungspraxis bei der Herstellung von Arzneimitteln und Wirkstoffen und über die Anwendung der Guten fachlichen Praxis bei der Herstellung von Produkten menschlicher Herkunft.
• 5 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Spinal and Paraspinal Infections Associated with Contaminated Methylprednisolone Acetate Injections – Michigan. Morbid Mortal Wkly Rep 2013; 62: 19
• 6 Degeorges R et al. Ralstonia pickettii osteomyelitis of the trapezium. Chirurgie de la Main 2005; 24: 174-176
• 7 Koenig DW, Pierson DL. Microbiology of the space shuttle water system. Water Sci Technol 1997; 35: 59-64
• 8 Kukalov LA et al. Analysis of bacteria contaminating ultrapure water in industrial systems. Appl Environ Microbiol 2002; 68: 1548-1555
• 9 Ryan MP et al. Ralstonia pickettii: a persistent Gram-negative nosocomial infectious organism. Journal of Hospital infection 2006; 62: 278-284
• 10 Vonberg RP, Gastmeier P. Hospital-acquired infections related to contaminated substances. Journal of Hospital Infection 2007; 65: 15e23
• 11 Wertheim WA, Markovitz DM. Osteomyelitis and intervertebral discitis caused by Pseudomonas pickettii. J Clin Microbiol 1992; 30: 2506-2509
• 12 Verschraegen G et al. Pseudomonas pickettii as a cause of pseudobacteremia. J Clin Microbiol 1985; 21: 278-279
• 13 Zellweger C, Bodmer T, Täuber MG et al. Failure of ceftriaxone in a intravenous drug user with invasive infection due to Ralstonia pickettii. Infection 2004; 32: 246-248