Radiologischer Befundbericht: was ist das?

Im Rahmen des Prozesses der Befundung eines radiologischen Verfahrens muss mindestens ein Befundbericht erstellt werden, dessen Gliederung und inhaltliche Komponenten in der Norm DIN 6827 – 5 festgelegt sind. Die Norm fordert, dass der Befundbericht Angaben zum Patienten, zur Untersuchung, zur Legitimation sowie einen medizinischen Inhalt enthalten muss. Der medizinische Inhalt muss mindestens klinische Angaben, eine Fragestellung und eine Wertung beinhalten. Angaben zum Überweiser, eine Beschreibung der Befunde und Empfehlungen sind optional. Die Norm regelt nicht, in welcher Form und auf welchem Medium der Befundbericht archiviert und kommuniziert werden soll. Im DICOM Standards wird allerdings eine Möglichkeit für eine elektronische Archivierung und Kommunikation als DICOM structured report definiert.

Im Rahmen einer anstehenden Überarbeitung der Norm hat sich eine Diskussion über mögliche Erweiterungen der aktuellen Festlegungen entwickelt. Diese beziehen sich im Wesentlichen auf zwei Bereiche:

• Vollständigkeit des Befundberichtes

Der Befundbericht muss sich nur auf die archivierten Basisbilder beziehen. Die Wertung muss auf die formulierte Fragestellung eingehen. Andere auf den Basisbildern erkennbare Befunde müssen ebenfalls bewertet werden.

• Struktur des Befundberichtes

Um die Integration in eine elektronische Patientenakte zu ermöglichen, soll sich die Struktur an den Vorgaben der CDA R2 orientieren. In diesem Kontext entsprichen die Vorgaben der DIN 6827 – 5 einem textural strukturierten Befund Level 1. Neben dieser Darstellung können ergänzende multimediale Darstellungsformen erzeugt werden, die beispielsweise dynamische Visualisierungen der Befundbestandteile zulassen.

Lernziele:

• Stellenwert des Befundberichtes im Befundungsprozess verstehen.

• Festlegungen der Norm hinsichtlich Gliederung und inhaltlichen Komponenten kennenlernen.

• Den aktuellen Diskussionsstand über die Erweiterung der Norm kennenlernen.

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