Zottenatrophie ohne Zöliakie

Kernaussagen

Zöliakie

• Der histologische Nachweis einer Zottenatrophie ist in 19 von 20 Fällen mit einer Zöliakie vergesellschaftet, sodass die Abklärung dieser Ursache immer als Erstes erfolgen muss. Voraussetzung für die Diagnose Zöliakie ist neben der Zottenatrophie Marsh 3a – c der Nachweis von tTG-IgA-Ak im Serum und der Titerabfall nach Beginn einer glutenfreien Kost.

• Liegt nur eine Zottenatrophie ohne Antikörper vor und ist ein IgA-Mangel ausgeschlossen, ist eine seronegative Zöliakie möglich (selten, Ausschlussdiagnose). Fehlen HLA-DQ2 und -DQ8, so ist eine Zöliakie praktisch ausgeschlossen.

Differenzialdiagnose

• Die intensivierte Anamnese gibt zahlreiche Hinweise auf mögliche andere Ursachen einer Zottenatrophie: Medikamente (Olmesartan, Immunsuppressiva), Tropenreise, Z.n Transplantation (GvHD), Radiatio, HIV.

• Das Vorhandensein von Autoimmunerkrankungen kann Hinweis auf eine CVID oder AIE sein.

• Entscheidend ist der Histologiebefund bzw. das Gespräch mit dem Pathologen: Verminderung der IEL (AIE), Verminderung der Plasmazellen (CVID), Kollagenvermehrung (kollagene Sprue), refraktäre Zöliakie?

• Infektiöse Ursachen sind eher selten: Lamblien führen nach Studienlage nur in 3 – 4 % zur Zottenatrophie, HIV-Enteropathie (Ausschlussdiagnose), bakterielle Fehlbesiedlung u. U. gleichzeitig bei Zöliakie.

• Bei (Klein-)Kindern ist die Kuhmilchallergie neben der Zöliakie die wichtigste Differenzialdiagnose.

Weiteres Vorgehen

• Eine weiterführende (Dünndarm-)Diagnostik ist bei V. a. Komplikationen oder Zusatzdiagnosen indiziert (Lymphom, ulzerative Jejunitis, Morbus Crohn u. a.).

• Es bleiben Fälle mit Zottenatrophie, bei denen eine Zöliakie nicht sicher ausgeschlossen (wenn HLA-DQ2 /DQ8 vorhanden) oder eine andere Diagnose nicht sicher gestellt werden kann.

• Ein Therapieversuch mit glutenfreier Kost, ggf. mit Steroiden, kann durchgeführt werden (mit Kontrolle der Histologie).

• Literatur

• 1 Felber J, Aust D, Baas S et al. S2k-Leitlinie Zöliakie. Im Internet: http://www.dgvs.de/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Zoeliakie/021-021l_S2k_Zoeliakie_05_2014.pdf
• 2 Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and immunobiological approach to the spectrum of gluten sensitivity (“celiac sprue”). Gastroenterology 1992; 102: 330-354
• 3 Oberhuber G, Caspary WF, Kirchner T et al. Empfehlungen zur Zöliakie/Sprue-Diagnostik. Arbeitsgemeinschaft für Gastroenterologische Pathologie der Deutschen Gesellschaft für Pathologie. Z Gastroenterol 2001; 39: 157-166
• 4 Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP et al. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol 2013; 108: 656-676
• 5 Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabó IR et al. European society for pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition guidelines for the diagnosis of coeliac disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2012; 54: 136-160
• 6 Dickson BC, Streutker CJ, Chetty R. Celiac disease: an update for pathologists. J Clin Pathol 2006; 59: 1008-1016
• 7 Ludvigsson JF, Brandt L, Montgomery SM et al. Validation study of villous atrophy and small intestinal inflammation in Swedish biopsy registers. BMC Gastroenterology 2009; 9: 19
• 8 DeGaetani M, Tennyson CA, Lebwohl B et al. Villous atrophy and negative celiac serology: a diagnostic and therapeutic dilemma. Am J Gastroenterol 2013; 108: 647-653
• 9 Krauss N, Schuppan D. Monitoring nonresponsive patients who have celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16: 317-327
• 10 Daum S, Ipczynski R, Schumann M et al. High rates of complications and substantial mortality in both types of refractory sprue. Eur J Gastroenterol Hepatol 2009; 21: 66-70
• 11 Nijeboer P, van Wanrooij RL, Tack GJ et al. Update on the diagnosis and management of refractory coeliac disease. Gastroenterol Res Pract 2013; Im Internet: DOI: http://dx.doi.org/10.1155/2013/518483.
• 12 Rubio-Tapia A, Hermans M, Ludvidsson DF et al. Severe spruelike enteropathy associated with olmesartan. Mayo Clin Proceed 2012; 87: 732-738
• 13 Basson M, Mezzarobba M, Weill A et al. Severe malabsorption associated with Olmesartan: a french nationwide cohort study. DDW 2014, abstract 657. Im Internet: http://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(14)60411-X/pdf
• 14 Arzneimittelkommission der deutschenÄrzteschaft. Sprue-ähnliche Enteropathie unter Olmesartan. Dtsch Ärzteblatt 2013; 110: A1643
• 15 Vakiani E, Arguelles-Grande C, Mansukhani MM et al. Collagenous sprue is not always associated with dismal outcome: a clinicopathological study of 19 patients. Mod Pathol 2010; 23: 12-26
• 16 Freeman HJ. Update on collagenous sprue. World J Gastroenterol 2010; 16: 296-298
• 17 Daniels JA, Lederman H, Maitra A et al. Gastrointestinal tract pathology in patients with common varible immunodefidiency (CVID). Am J Surg Pathol 2007; 31: 1800-1812
• 18 Agarwal S, Mayer L. Diagnosis and treatment of gastrointestinal disorders in patients with primary immunodeficiency. Clin Gastroenterol Hepatol 2013; 11: 1050-1063
• 19 Khodadad A, Aghamohammadi A, Parvaneh N et al. Gastrointesinal manifestations in patients with common variable immunodeficiency. Dig Dis Sci 2007; 52: 2977-2983
• 20 Akram S, Murray JA, Pardi DS et al. Adult Autoimmune Enteropathy: Mayo Clinic Rochester Experience. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 1282-1290
• 21 Ruemmele FM, Moes N, Patey-Mariaud de Serre N et al. Clinical and molecular aspects of autoimmune enteropathy and immune dysregulation, polyendocrinopathy autoimmune enteropathy X-linked syndrome. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 742-748
• 22 Moes N, Rieux-Laucat F, Begue B et al. Reduced expression of FOXP3 and regulatory T-cell function in severe forms of early-onset autoimmune enteropathy. Gastroenterology 2010; 139: 770-778
• 23 Gentile N, Murray JA, Pardi DS. Autoimmune enteropathy: a review and update of clinical management. Curr Gastroenterol Rep 2012; 14: 380-385
• 24 Soergel KH. Nongranulomatous chronic idiopathic enterocolitis. Dig Dis Sci 2000; 45: 2085-2090
• 25 Chang JY, Choung RS, Lee RM et al. A shift in the clinical spectrum of eosinophilic gastroenteritis towards the mucosal disease type. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 669-675
• 26 Koletzko S, Niggemann B, Friedrichs F et al. Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie. Monatsschr Kinderheilkd 2009; 157: 687-691
• 27 Magro F, Langner C, Driessen A et al. European consensus on the histopathology of the inflammatory bowel disease. J Crohn Colitis 2013; 7: 827-851
• 28 Pallav K, Leffler DA, Tariq S et al. Nonceliac enteropathy: the differential diagnosis of villous atrophy in contemporary clinical practice. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 380-390
• 29 Kurien M, Evans KE, Aziz I et al. Capsule endoscopy in adult celiac disease: a potential role in equivocal cases of celiac disease?. Gastrointest Endosc 2013; 77: 227-232
• 30 Leeds JS, Höroldt BS, Sidhu R et al. Is there an association between coeliac disease and inflammatory bowel diseases? A study of relative prevalence in comparison with population controls. Scand J Gastroenterol 2007; 42: 1214-1220
• 31 Oberhuber G, Kastner N, Stolte M. Giardiasis: a histologic analysis of 567 cases. Scand J Gastroeterol 1997; 32: 48-51
• 32 Koot BGP, ten Kate FJW, Juffrie M et al. Does Giardia lamblia cause villous atrophy in children? A retrospective cohort study of the histological abnormalities in Giardiasis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 304-308
• 33 Allers K, Schneider T. Gastrointestinale Manifestationen der HIV-Infektion. Gastroenterologie up2date 2012; 8: 219-234
• 34 Brown IS, Bettington A, Bettington M et al. Tropical sprue: revisiting an underrecognized disease. Am J Surg Pathol 2014; 38: 666-672
• 35 Rubio-Tapia A, Barton SH, Rosenblatt JE et al. Prevalence of small intestinal bacterial overgrowth diagnosed by quantitative culture of intestinal aspirate in celiac disease. J Clin Gastroenterol 2009; 43: 157-161
• 36 Lappinga PJ, Abraham SC, Murray JA et al. Small intestinal bacterial overgrowth: histopathologic features and clinical correlates in an underrecognized entity. Arch Pathol Lab Med 2010; 134: 264-270
• 37 Gabrielli M, D‘Angelo G, DiRienzo T et al. Diagnosis of small intestinal bacterial overgrowth in the clinical practice. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (Suppl. 02) 30-35
• 38 Ito T, Igarashi H, Jensen RT. Pancreatic neuroendocrine tumors: clinical features, diagnosis and medical treatment: advances. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012; 26: 737-753