Z Orthop Unfall 2014; 152(4): 358-365
DOI: 10.1055/s-0034-1382868
Originalarbeit
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Das klinische Outcome okzipitozervikaler Stabilisierungen bei Metastasen der oberen Halswirbelsäule: Eine konsekutive Fallserie mit systematischem Review der Literatur

The Clinical Outcome after Occipitocervical Fusion Due to Metastases of the Upper Cervical Spine: a Consecutive Case Series and a Systematic Review of the Literature
R. Kirchner*
1  Sektion für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
,
B. Himpe*
1  Sektion für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
,
B. Schweder
1  Sektion für Orthopädie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
,
C. Jürgens
2  Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
,
J. J. Gille*
3  Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG-Unfallkrankenhaus Hamburg
4  Sektion Unfallchirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Lübeck
,
M. Faschingbauer*
2  Abteilung für Unfallchirurgie, Orthopädie und Sporttraumatologie, Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
› Author Affiliations
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Publication History

Publication Date:
21 August 2014 (online)

Zusammenfassung

Hintergrund: Die erhöhte Inzidenz ossär metastasierender Malignome bei gesteigerter Lebenserwartung dieser Patienten führt zum gehäuften Auftreten okzipitozervikaler Metastasen, welche die Lebensqualität der Patienten deutlich mindern. In Deutschland kann mit ca. 800 bis 1680 Neuerkrankungen pro Jahr gerechnet werden. Behandlungsalgorithmen umfassen die Evaluation des Allgemeinzustands, die Operabilität viszeraler Metastasen, die Tumorlokalisation, das Ausmaß einer Myelopathie, die Chemo-/Strahlensensibilität, das Frakturrisiko und das Ausmaß einhergehender neurologischer Defizite.
Material/Methoden: Das systematische Review zu klinischen Studien oder Fallserien zur posterioren okzipitozervikalen Stabilisierung bei Metastasen des kraniozervikalen Übergangs erbrachte 9 Arbeiten mit insgesamt 48 Patienten. Die mittlere Überlebenszeit im Follow-up betrug 6,44 Monate (n = 26; SD: 5,28; 95 %-KI: 4,3–8,57). Das klinische Outcome wurde anhand der VAS oder der DENIS Pain Scale, die Lebensqualität durch den Activities of Daily Living (ADL) Score erhoben. Unsere klinische Datenbank wurde nach okzipitozervikalen Stabilisierungen bei Metastasen im kraniozervikalen Übergang durchsucht. Die prospektiv erhobenen deskriptiven Daten umfassten den präoperativen Tokuhashi-Score, SIN-Score, neurologischen Status, die Länge des Krankenhausaufenthalts, den intraoperativen Verlauf/Blutverlust/Komplikationen sowie den Karnofsky-Index und die Schmerzen gemessen an der VAS präoperativ und im Verlauf.
Ergebnisse: Sechs Patienten wurden in dieser konsekutiven Fallserie behandelt. Das mittlere Alter betrug 72 Jahre (Min./Max.: 65/82), der mittlere BMI 31,75 (Min./Max.:19,3/38,1). Der mittlere präoperative Karnofsky-Index betrug 35 % (95 %-KI: 8,39; Min./Max.: 23,99/46,01) der mittlere präoperative Tokuhashi-Score 7 (Min./Max.: 4/10), der mittlere präoperative VAS-Wert 7 (95 %-KI: 1,68; Min./Max.: 4,8/9,2). Intraoperativ traten keine Komplikationen auf, postoperativ zeigte 1 Patient eine Schraubenlockerung bei osteolytischer Massa lateralis, 1 ein Konstruktversagen nach Sturz.
Schlussfolgerungen: Metastasen des kraniozervikalen Übergangs sind selten. Die initiale Versorgung einer Instabilität umfasst das Anlegen eines rigiden Miami-J-Kragens oder eines Halo-Fixateurs. Die Auswahl des operativen Verfahrens muss den individuellen Patienten genau erfassen, um ihm ein ausgewogenes Konzept aus operativem Risiko und klinischem Benefit zu bieten. Grundlage hierfür ist die Einschätzung der noch zu erwartenden Lebensdauer, der zu erwartenden Lebensqualität in Abhängigkeit vom jeweiligen therapeutischen Konzept und dessen Risiken. Die alleinige posteriore Stabilisierung einer kraniozervikalen Instabilität durch okzipitozervikale Instrumentierung führt bei Patienten mit Schmerzen und ohne neurologische Defizite zur Schmerzreduktion, ist mit einem geringen perioperativen Risiko behaftet und kann eine Hospitalisierung verhindern. In Anbetracht der Schmerzlinderung und einer zu erwartenden deutlich höheren Lebensqualität ist sie für selektierte Patienten gerechtfertigt. Der aus unserer Erfahrung selten auftretende Fall von Schmerzen ohne Instabilität setzt als Indikationsgrundlage ein Versagen der konservativen Therapie voraus. Aufgrund der geringen Verfügbarkeit von Daten zu Manifestation und klinischem Verlauf kraniozervikaler Metastasen ist das Erheben sowohl der deskriptiven Patientendaten unter Einbeziehen der bildgebenden Befunde und das Darstellen des klinischen Outcomes durch geeignete Scoring-Systeme als auch der sozioökonomischen Faktoren in der wissenschaftlichen Literatur notwendig.

Abstract

Background: Increasing incidences of osseous metastatic malignancies and higher life expectancy in patients are resulting in a raise of occipitocervical metastases. Those patients with infaust prognosis have a significantly reduced quality of life. In Germany, between 800 and 1680 new cases per year are expected. Treatment algorithms include the evaluation of the general condition, the operability of visceral metastases, the tumor localization, the sensitivity to chemo-/radiotherapy, the fracture risk and the extent of neurological deficits and myelopathies.
Material/Methods: A systematic review on clinical studies or case series in posterior occipitocervical fusions due to metastases to the craniocervical transition yielded nine publications with 48 patients without neurological deficit. The mean survival time in the given follow-up was 6.44 months (n = 26; SD: 5,28; 95 % CI: 4.3–8.57). When measured, the clinical outcome was improved towards the VAS, the DENIS Pain Scale and the quality of life through the activities of daily living (ADL). We searched our clinical database for occipitocervical stabilizations in patients with craniocervical metastases. The prospectively collected data included the preoperative Tokuhashi score, SIN score, neurological status, length of hospitalization, perioperative course/loss of blood/complication rate, as well as the Karnofsky- index and pain measured by VAS preoperatively and in follow-up.
Results: Six patients were treated in this consecutive case series. The median age was 72 years (min./max.: 65/82), the average BMI 31.75 (min./max.: 19.3/38.1). The mean preoperative Karnofsky-index was 35 % (min./max.: 23.99/46.01; 95 % CI: 8.39) the mean preoperative Tokuhashi-score 7 (min./max.: 4/10), the mean preoperative VAS7 (min./max.: 4.8/9.2; 95 % CI: 1.68). There were no perioperative complications. In the follow-up, one patient showed a loosening of the screws in the osteolytic massae laterales and one patient suffered from a construct failure after fall.
Discussion: Metastases of the craniocervical transition are rare. The initial treatment of instability includes the application of a rigid Miami-J-collar or a Halo fixator. The decision for an operative procedure must accurately assess the individual patient characteristics to provide him a balanced concept between operational risk and clinical benefit. The assessment should be based on the life expectation and the expected quality of life in dependency of the respective therapeutic concept and its risks. The sole posterior stabilization of craniocervical instability through occipitocervical fusion leads to a reduction of pain, has a low perioperative risk, and may prevent a hospitalization. It is justified for selected patients to receive this treatment to help alleviate pain and to improve their quality of life. From our experience, rare cases of pain without instability should undergo conservative treatment in the first line. Due to the low availability of data on the manifestation and the clinical course of craniocervical metastases, there is a need for the collection of both the descriptive patient data include the radiographic findings as well as the clinical outcome and socio-economic factors using appropriate scoring systems.

* Erster und zweiter Autor sowie letzter und vorletzter Autor waren zu gleichen Teilen an der Publikation beteiligt.