Ischämischer Insult – Diagnostik und Therapie

Zusammenfassung

Nach Eintritt eines Schlaganfalls lassen sich 4 Behandlungsphasen mit jeweils charakteristischen therapeutischen Optionen und diagnostischen Erfordernissen abgrenzen. Primäres Ziel der Behandlung ist die Limitierung des neurologischen Defizits, wofür bisher einzig für die i.v.Thrombolyseim 4,5h-Zeitfenster die Wirksamkeit nachgewiesen werden konnte. Eine umgehend eingeleitete (bzw. im Fall einer vorangegangenen Thrombolyse nach 24h folgende) Thrombozytenaggregationshemmung mit Azetylsalizylsäure oder Clopidogrel verhindert wirksam frühzeitige Rezidivinsulte. Eine Antikoagulation sollte in dieser Phase aufgrund des erhöhten zerebralen Einblutungsrisikos unterbleiben. Eine konsequente Thromboseprophylaxe mittels subkutanem Heparin/niedermolekularem Heparin, eine frühzeitige Mobilisation, eine nasogastrale Sonde und eine Dekompressionskraniektomie beugen häufige Komplikationen vor wie tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien, Aspirationspneumonien, Dekubitalulzerabzw. raumfordernden Infarkt mit sekundärer Hirnstammeinklemmung.Ätiologie und Pathophysiologie bestimmen die Therapie in der Phase der Sekundärprävention.So haben sich z.B. eine orale Antikoagulation beim Vorliegen einer kardiogenen Embolie z.B. infolge Vorhofflimmerns und eine Thrombendarteriektomie im Fall einer symptomatischen hochgradigen A.-carotis-Stenose als äußerst effektiv herausgestellt.

Summary

Management of ischemic stroke is targeted on four therapeutic objectives: limitation of neurological deficit, prevention of earyl stroke recurrence, protection against complications, and secondary prevention. Intravenous thrombolysis within 4.5h of stroke onset is the only proven therapy to improvefunctional outcome. Although promising, neither endovascular recanalisation nor neuroprotective strategies have demonstrated efficacy so far. Immediate administration of antiplatelet agents like acetylsalicylic acid and clopidogrel – in case of intravenous thrombolysis at the earliest after 24h – is effective to prevent early stroke recurrence, whereas anticoagulants should be ommitted in this stage because of an increased risk of cerebral hemorrhage. Subcutaneous heparin/low molecular weight heparin, mobilisation, nasogastric tube, and decompressive craniectomy may protect from venous thromboembolism, aspiration pneumonia, and malignant brain edema, respectively. Secondary prevention is guided by stroke etiology, e.g. oral anticoagulation in the presence atrial fibrillation or endarterectomy in case of sympomatic high-grade carotid stenosis.

Kernaussagen

• Bei der Behandlung des ischämischen Insults werden 4 Phasen mit verschiedenen Behandlungszielen durchlaufen.

• Therapeutische Maßnahmen und diagnostische Untersuchungen müssen sich an diesen Behandlungszielen orientieren, setzen mithin die Kenntnis dieser Behandlungsphasen voraus.

• Einzig für die i. v. Thrombolyse konnte bisher ein positiver Effekt auf das neurologische Defizit gezeigt werden.

• Deren Durchführung und die dazu erforderliche Diagnostik haben daher Vorrang gegenüber anderen Therapieoptionen in dieser ersten Behandlungsphase.

• Das Nutzen-Risiko-Verhältnis antithrombotischer Therapien hängt wesentlich von der Behandlungsphase ab.

• Die durch den Schlaganfall verursachte Blut-Hirn-Schrankenstörung in der Phase der Frührezidiv-Prophylaxe ist mit einem generell erhöhten zerebralen Blutungsrisiko assoziiert.

• Behandlungsergebnisse aus der Phase der (späten) Sekundärprophylaxe sind daher kein Maßstab für den antithrombotischen Nutzen auch in dieser frühen Phase.

• Die Frührezidiv-Prophylaxe erfolgt wesentlich weniger Ätiologie-orientiert als die Sekundärprophylaxe. Insbesondere Antikoagulanzien mit Ausnahme in Form einer Thromboseprophylaxe sind in dieser Phase kontraindiziert.

• Eine weiterführende Diagnostik im Anschluss an die Aufnahmediagnostik dient neben der Ermittlung der Schlaganfall-Ätiologie der rechtzeitigen Erkennung und Vorbeugung von häufig auftretenden Komplikationen.

Schlüsselwörter

ischämischer Schlaganfall - Akuttherapie - intravenöse Thrombolyse - Sekundärprophylaxe - Komplikationen - neurologisches Defizit

Key words

ischemic stroke - acute care - intravenous thrombolysis - secondary prevention - complications - neurological deficit

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