Gallensteinerkrankungen – Update 2015

Kernaussagen

Pathogenese

• Mindestens 90 % der Gallenblasensteine sind Cholesterinsteine und weniger als 10 % schwarze Pigmentsteine. Sie bilden sich infolge einer Übersättigung der Galle mit Cholesterin oder Bilirubin in hypomotilen Gallenblasen.

• Gallengangsteine stammen entweder aus der Gallenblase oder bilden sich bei bakteriellen Infektionen und Stase primär in den Gallengängen.

Epidemiologie

• 10 – 20 % der deutschen Bevölkerung haben Gallensteine. Cholesteringallenblasensteine treten 2 – bis 3-mal häufiger bei Frauen auf, vor allem nach Schwangerschaften, und sind mit Adipositas, kalorienreicher und ballaststoffarmer Kost sowie Bewegungsmangel assoziiert.

• Genetische Faktoren, insbesondere eine häufige Variante des hepatokanalikulären Cholesterin-Transporters ABCG5 /G8, spielen ebenfalls eine Rolle. Bei einzelnen Patienten führen Mutationen des ABCB4-Phospholipid-Transporters zur Bildung von Gallenblasen- sowie extra- und intrahepatischen Gallengangsteinen.

Verlauf

• Pro Jahr entwickeln 1 – 4 % der Steinträger Koliken. Die Komplikationsrate (Cholezystitis, Cholangitis, Pankreatitis) liegt um den Faktor 10 niedriger. Bei symptomatischen Steinen besteht die Indikation zur Operation. Mehr als 190 000 Menschen werden jährlich in Deutschland cholezystektomiert.

Diagnostik und Therapie der Cholezystolithiasis

• Der transabdominelle Ultraschall ist der Goldstandard bei der Diagnostik der Cholezystolithiasis.

• Die laparoskopische Cholezystektomie ist sowohl bei unkomplizierter Cholezystolithiasis als auch bei der akuten Cholezystitis die Therapie der Wahl. Sie weist eine geringere Morbidität, Mortalität und Rekonvaleszenzzeit auf als das offene Verfahren.

• Symptomlose Steinträger profitieren nicht von einer Operation, es sei denn sie haben Steine > 3 cm, gleichzeitige Adenome ≥ 1 cm oder eine Porzellangallenblase. In diesen Fällen kann das erhöhte Karzinomrisiko gesenkt werden.

• Die akute Cholezystitis sollte innerhalb von 24 h nach stationärer Aufnahme laparoskopisch operiert werden.

Diagnostik und Therapie der Choledocholithiasis

• Gallengangsteine können im transabdominellen Ultraschall in etwa 50 % direkt nachgewiesen werden. In der anderen Hälfte der Fälle weisen indirekte Zeichen wie Gangerweiterung im Ultraschall und Hyperbilirubinämie oder Pankreasenzymerhöhung auf die richtige Diagnose hin. Gallengangsteine sind durch EUS oder MRT gut zu diagnostizieren.

• Die ERCP/EPT ist das wichtigste Verfahren zur Diagnose und Therapie der Gallengangsteine. Nach EPT können unter Zuhilfenahme verschiedener Lithotripsieverfahren über 95 % der Patienten mit Gallengangsteinen erfolgreich behandelt werden. Bei Hochrisikopatienten mit sehr schwer extrahierbaren Steinen kann eine vorübergehende Stentanlage erfolgen.

• Nach erfolgreicher endoskopischer Gallengangsanierung sollte die laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 h noch im selben Krankenhausaufenthalt erfolgen.

• Bei gleichzeitig bestehender Cholezystolithiasis ist das therapeutische Splitting mit präoperativer ERCP und Steinextraktion das bevorzugte Verfahren.

• Bei Cholangitis ist neben der sofortigen antibiotischen Therapie die notfallmäßige Drainage durch Stent oder nasobiliäre Sonde unbedingt erforderlich.

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