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Kein Vergütungsanspruch bei Verletzung von Qualitätssicherungs-Richtlinie

Das Bundessozialgericht urteilte in einer noch nicht veröffentlichten Entscheidung vom 01.07.2014 (Az.: B 1 KR 15/13), dass ein Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung erbrachter Leistungen hat, soweit Qualitätssicherungsrichtlinien nicht eingehalten werden. Im Gegensatz zu den Vorinstanzen ging das Bundessozialgericht davon aus, dass nicht nur ein Abschlag auf die Fallpauschale, sondern ein vollständiger Ausfall der Fallpauschale zu erfolgen hat.

BSG, Urt. v. 01.07.2014 – B 1 KR 15/13

Beraterhinweis: Die „Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL)“ des GBA unterscheidet bei der Versorgung von Frühgeborenen und Reifgeborenen mit besonderen Risiken vier Versorgungsstufen: Versorgungsstufe I: Perinatalzentrum Level 1, Versorgungsstufe II: Perinatalzentrum Level 2, Versorgungsstufe III: Perinataler Schwerpunkt und Versorgungsstufe IV: Geburtsklinik. Die Richtlinie verpflichtet die Krankenhäuser dazu, die Anforderungen an die jeweilige Versorgungsstufe zu erfüllen, um die Leistungen erbringen zu dürfen. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist berechtigt, die Richtigkeit der Angaben der Einrichtungen vor Ort zu überprüfen. Eine Arbeitsgruppe der Universität Witten/Herdecke hat die jährlichen Qualitätsberichte von Kliniken ausgewertet und festgestellt, dass die Vorgaben zu Mindestmengen in den Qualitätssicherungs-Richtlinien von Kliniken nicht allzu ernst genommen werden (vgl. KMA online vom 19.08.2014). Angesichts der Rechtsprechung des BSG sollte diese Sicht der Dinge überdacht werden.