Aktuelle Kardiologie 2015; 4(2): 104-109
DOI: 10.1055/s-0035-1545718
Übersichtsarbeit
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Vorhofflimmern: welches Antikoagulans für welchen Patienten?

Atrial Fibrillation: Which Anticoagulant for which Patient?
I. Ahrens
Kardiologie und Angiologie I, Universitäts-Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen, Freiburg
,
C. Bode
Kardiologie und Angiologie I, Universitäts-Herzzentrum Freiburg – Bad Krozingen, Freiburg
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Publication Date:
14 April 2015 (online)

Zusammenfassung

Aufgrund der überalternden Gesellschaft und dem damit verbundenen Anstieg der Inzidenz von Vorhofflimmern stellt dieses Krankheitsbild und die mögliche schwerwiegende Folge eines Schlaganfalls ein zunehmendes medizinisches und gesamtgesellschaftliches Problem dar. Die derzeit effektivste Maßnahme, Schlaganfälle bei Vorhofflimmern zu verhindern, besteht in einer oralen Antikoagulationstherapie. Die alleinige Thrombozytenaggregationshemmung mit Aspirin oder Clopidogrel ist dafür nicht ausreichend und wird nicht empfohlen. Die Vitamin-K-Antagonisten sind die derzeit einzige Substanzgruppe, die bei Patienten mit mechanischen Herzklappen oder Mitralklappenstenose und gleichzeitig vorhandenem Vorhofflimmern zur oralen Antikoagulation eingesetzt werden können. Die Nicht-Vitamin-K-Antagonisten (NOAK), zu denen der direkte Thrombin-(Faktor-II a-)Antagonist Dabigatran und die direkten Faktor-Xa-Antagonisten Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban gehören, stellen eine Alternative zur Behandlung von Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern dar und sollten aufgrund ihres besseren Sicherheitsprofils den Vitamin-K-Antagonisten vorgezogen werden. Die signifikant geringere Rate von intrakraniellen Blutungen unter einer Behandlung mit NOAKs sowie das geringere Risiko für schwere Blutungsereignisse im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten erlauben auch bei Patienten in höherem Alter die Durchführung einer oralen Antikoagulation. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion können unter Berücksichtigung der Kreatinin-Clearance mit reduzierten Dosierungen der NOAKs ebenfalls sicher behandelt werden. Patienten mit sehr stark eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 15 ml/min) und Vorhofflimmern sollten nach derzeitiger Studienlage nicht mit NOAKs behandelt werden. Der Einsatz von Vitamin-K-Antagonisten ist jedoch bei diesen Patienten ebenfalls problematisch.

Abstract

Atrial fibrillation and its clinical sequelae stroke represent an increasing medical and socioeconomical challenge due to the rising incidence in an ageing society. Oral anticoagulation is currently the most effective means for the prevention of stroke in patients with atrial fibrillation. Antiplatelet therapy alone with either aspirin or clopidogrel is not sufficient enough to prevent stroke and therefore not recommended. Vitamin-K-antagonists are currently the only oral anticoagulants that may be used in patients with mechanical heart valves or mitral stenosis and concurrent atrial fibrillation. The non-vitamin-K-antagonists oral anticoagulants (NOACs), comprising the direct thrombin-(factor-II a-)inhibitor dabigatran and the direct factor-Xa-inhibitors rivaroxaban, apixaban, and edoxaban, are a long sought after alternative for oral anticoagulation in patients with non valvular atrial fibrillation and should be preferred due to their better safety profile compared to vitamin-K-antagonists. The significantly lower rate of intracranial bleedings and the generally lower rate of major bleedings with NOACs compared to vitamin-K-antagonists make them suitable for oral anticoagulation of elderly patients. Dose reduction strategies do also allow oral anticoagulation with NOACs in patients with reduced renal function. Patients with non valvular atrial fibrillation and severely impaired renal function (creatinine clearance < 15 ml/min) should not be treated with a NOAC according to currently available data. However, the use of vitamin-K-antagonists in these patients does also bear significant clinical issues.