Der venöse Blutfluss der Leber bei unterschiedlichen PEEP-Niveaus und unterschiedlichen Lagerungen: Eine Evaluation mittels Lebersonografie

Hintergrund: Der Blutverlust bei der Resektion von hepatischen Raumforderungen ist mit entscheidend für das klinische Outcome. Dabei senkt ein verminderter Blutverlust nicht nur die perioperative Mortalität sondern verbessert auch das tumorfreie Langzeitüberleben. Ein niedriger zentralvenöser Druck (ZVD) scheint dabei mit einem verminderten Blutverlust assoziiert zu sein. Maßnahmen zur Reduktion des ZVD können u.a. die Beatmung mit einem niedrigen positiv-end-exspiratorischen Druck (PEEP) sowie eine intraoperative Fußtieflagerung sein.

Ziel dieser Studie war es, mittels Lebersonografie den Einfluss des PEEP und der Lagerung auf die Leberdurchblutung in Korrelation mit dem ZVD zu evaluieren.

Methodik:11 Patienten mit geplanter, offener Leberresektion konnten bisher untersucht werden. In Allgemeinanästhesie und mechanischer Beatmung erfolgte die sonographische Untersuchung von Diametern und Flussgeschwindigkeiten der rechten Lebervene und der Pfortader sowie die Messung des ZVD. Zunächst wurde in 0 ° Rückenlage mit PEEP von 0 mbar beatmet, dann wurde in 0 ° Rückenlage der PEEP auf 10 mbar erhöht. Daraufhin wurde eine 20 ° Fußtieflage durchgeführt und der PEEP bei 10 mbar belassen. Zuletzt erfolgte die Reduktion des PEEP auf 0 mbar bei 20 ° Fußtieflage. Zu jedem Zeitpunkt wurde eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt. Dabei wurde die Flussgeschwindigkeit der x-Welle der rechten Lebervene als VmaxLV, die Flussgeschwindigkeit der y-Welle als V1LV und die Flussgeschwindigkeit der a-Welle als VrefluxLV benannt.

Ergebnis: Die Erhöhung des PEEP von 0 mbar auf 10 mbar führte zu einem Anstieg des ZVD (7,27± 0,62 mmHg im Vergleich zu 8,56 ± 0,51 mmHg). Bei anschließender 20 ° Fußtieflage sank der ZVD ab (5,64 ± 0,64 mmHg). Die Reduktion des PEEP auf 0 mbar senkte den ZVD weiter (2,18 ± 0,62 mmHg). Eine 20 ° Fußtieflage bei einem PEEP von 10 mbar führte zu einer Reduktion der Flussgeschwindigkeit in der rechten Lebervene (VmaxLV 30,8 ± 6,58 cm/s, V1LV 23,83 ± 5,08 cm/s, VrefluxLV 12,94 ± 1,15 cm/s bei PEEP 10 mbar und 0 ° Rückenlage im Vergleich zu VmaxLV 21,7± 2,25 cm/s, V1LV 17,33 ± 2,11 cm/s, VrefluxLV 12,26 ± 1,01 cm/s bei PEEP 10 mbar und 20 ° Fußtieflage). Nach Reduktion des PEEP von 10 mbar auf 0 mbar bei 20 ° Fußtieflage kommt es zu einem Anstieg der Flussgeschwindigkeiten der rechten Lebervene (VmaxLV 26,72 ± 3,46 cm/s, V1LV 20,91 ± 2,55 cm/s, VrefluxLV 13,59 ± 1,94 cm/s). Auch die Flussgeschwindigkeit der Pfortader (Vmaxpv) nimmt bei 20 ° Fußtieflage nach Reduktion des PEEP von 10 mbar auf 0 mbar zu (19,67 ± 2,52 cm/s im Vergleich zu 24,27 ± 3,88 cm/s) (siehe auch Abb. 1 und 2).

Schlussfolgerung: Auch wenn es sich hier um eine deskriptive Interimsanalyse handelt und der Abschluss der Studie noch aussteht, scheint eine Senkung des ZVD durch Lagerungsmanöver und PEEP-Veränderungen nicht regelhaft mit einer Verminderung der sonographisch gemessenen Leberdurchblutung einherzugehen.

Abb. 1: Flussgeschwindigkeiten und Diameter der V. hepatica dextra in Beziehung zum ZVD. Dargestellt sind die Mittelwerte sowie der Standardfehler des Mittelwertes (n = 11).

Abb. 2: Flussgeschwindigkeit und Diameter der V. portae in Beziehung zum ZVD. Dargestellt sind die Mittelwerte sowie der Standardfehler des Mittelwertes (n = 11).