Morcellieren beim laparoskopischen Operieren: Vorteile und Risiken für die Myompatientin

Nachdem die amerikanische Zulassungsbehörde FDA im April 2014 eine generelle Warnung beim Einsatz von Morcellatoren bei der Bergung von Myomen herausgegeben hatte, kam es auch in Deutschland und Europa zu einer Diskussion der laparoskopischen Operationstechniken und der damit verbunden Risiken bei einem fälschlicherweise morcellierten Uterussarkom.

Während die Uterusleiomyome die häufigsten gutartigen Tumore des weiblichen Genitaltraktes mit einer Inzidenz von 33% bei Frauen zwischen dem 40 – 60. Lebensjahr sind, machen Uterussarkome ca. 1% der Malignome des weiblichen Genitaltraktes aus. Die mittlere Inzidenz wird mit 2,02 auf 100000 Frauen angegeben. Die Inzidenz des Endometriumkarzinoms liegt bei 9,9%.

Symptome der Uterussarkome sind ähnlich der Myome. Die meisten Patientinnen bleiben asymptomatisch oder berichten bei Beschwerden über abnorme uterine Blutungen und Becken- oder abdominelle Beschwerden. Die präoperative Diagnostik der Uterussarkome scheint schwierig, die meisten Leiomyosarkome werden präoperativ nicht diagnostiziert und erst im Rahmen der Myomenukleation oder Hysterektomie entdeckt. Eine prospektive Studie von Goto et al. konnte die hohe Sensitivität und Spezifität für die kombinierte Untersuchung eines dynamischen Kontrastmittel-MRT und Messung von LDH und LDH-Isoenzyms Typ 3 zeigen. Jedoch steht eine weitere Validierung der Ergebnisse aus.

Laparoskopische Operationsverfahren haben in den letzten Jahren zugenommen und sind seit 2010 der Hauptzugangsweg bei der Entfernung von Leiomyomen bei organerhaltenden oder auch organentfernenden Methoden. Die dabei in vielen Arbeiten beschriebenen Vorteile der laparoskopischen Methode wie geringerer intraoperativer Blutverlust, schnellere Rekonvaleszenz, Reduktion von postoperativen Schmerzen und Wundinfektionen, bessere kosmetische Ergebnisse und kürzere Krankenhausverweilzeiten im Gegensatz zu offenen Eingriffen sind unumstritten.

Jedoch kommt es neben den überzeugenden Vorteilen auch zu Risiken und Komplikationen während des Morcellierens. So werden Verletzungen benachbarter Strukturen, Verstreuung morcellierter Gewebsstrukturen mit parasitären Implantaten und auch das Morcellieren unbekannter und bis dahin nicht bekannter Malignome beschrieben.

Wichtig in der Beratung und Aufklärung der Patientin ist, diese in einen Entscheidungsprozess einzubeziehen, in der sie über Vorteile und Risiken informiert wird und aus ihrer individuellen Sicht abwägen und entscheiden kann. Die Patientin sollte über ein potentielles, aber sehr geringes Risiko für ein unerkanntes Sarkom oder Karzinom und alternative Behandlungsmethoden – wie die Laparotomie und Möglichkeiten des Morcellierens im Bergesack – informiert werden.

Die minimalinvasiven Methoden haben einen festen Stellenwert in der Behandlung benigner Uterusmyome. Bei potentiellem Malignomverdacht – ausgehend von einer unerlässlichen präoperative Anamnese und Diagnostik – sollte auf ein Morcellement verzichtet werden.