Eine nicht alltägliche Zyste

Vorgestellt werden soll der Fall eines 61-jährigen Patienten, bei dem im Rahmen einer Koloskopie aufgrund von Stuhlunregelmäßigkeiten eine Kompression des Rectum von außen diagnostiziert wurde. Im durchgeführten CT zeigte sich eine unklar benigne imponierende, ca. 9 cm große, praesakrale zystische Raumforderung ohne sichere Organzuordnung. Bei weiterhin unklarem Befund wird die Indikation zur diagnostischen Laparoskopie gestellt. Explorative Laparoskopie mit Versuch einer Zystenentfernung. Intraoperativ kann die Zyste von den lateralen Begrenzungen gut gelöst werden, aber zum Rectum hin kann die Zyste nicht von der Rectumwand gelöst werden. Daher fällt der Entschluss zum Umsteigen auf eine Unterbauchlaparotomie mit Rectumsegmentresektion und Entfernung der Zyste in toto. Anastomose in Seit-zu-End-Technik. In der entnommenen Zytologie zeigten sich im Zentrifugat: einige atypische Zellen, Detritus, Blut und einige Entzündungszellen. In der histopathologischen Untersuchung wurde der V.a. einen malignen Tumor wahrscheinlich aus einer Hinterdarmzyste entstanden geäußert. Bisher handelte es sich um ein plattenepitheliales in-situ Carzinom. Im ersten Nachtragsbefund wurde der V.a. auf die höchst ungewöhnliche Konstellation einer fast komplett zystischen regressiv veränderten Lymphknotenmetastase pararectal durch ein p16-positives Plattenepithelcarzinom geäußert. Es ist nahe liegend, dass ein plattenepitheliales CUP-Syndrom vorliegt. Da die Tumorzellen kräftig p16-positiv sind liegt hier der dringende V.a. eine Infektion durch high-risk humane Papillomaviren vor.

Solche Infektionen können sich im Analkanal manifestieren und dann sekundär zu einer Entartung führen. Im zweiten Nachtragsbefund konnte Molekularpathologisch eine HPV-DNA mit dem Genotyp 16 detektiert werden und somit eine HPV-16-Infektion nachgewiesen werden. Der Nachweis eine high-risk-HPV-16-Infektion untermauerte den Verdacht auf das Vorliegen eine HPV-assozierten Karzinoms. Nächstliegend würde man den Tumor im Bereich des Anus/Analregion erwarten.

Da im praeoperativen Staging im Rahmen der Coloskopie, einer Rekto- und Proktoskopie kein Tumor gefunden wurde, erfolgte ein weiteres Staging des Patienten mittels ÖGD, Zystoskopie und einer HNO-Abklärung, aber auch hier keine Tumornachweis. Nach Vorstellung im Tumorboard erfolgte die Empfehlung zum PET-CT. Aber auch hier konnte keine Primarius nachgewiesen werden. Empfehlung bei CUP-Syndrom mit einer HPV 16 assozierten zystischen Metastase war dann eine adjuvante Radiochemotherapie.

Es liegt hier also eine HPV 16 assoziierte regressive zystische Lymphknotenmetastase eines Plattenepithelcarzinoms im Rahmen eines CUP-Syndrom vor.